안녕하세요 금융감독원 정식 등록 손해사정회사 한결손해사정입니다.
이번 성공사례는 점막내암으로 암보험금을 전액 수령한 사례입니다. 즉 점막내암이면 제자리암종으로 한국질병분류번호로는 암보험금이 원래는 해당 되지 않지만 손해사정결과 암보험금을 전액 수령한 사례입니다.
상기 진단서에서와 같이 피보험자 OOO님의 진단명은 직장의 제자리암종, 한국질병분류번호는 D012 입니다. 보험약관상 제자리암종은 암보험금 전액지급이 아니라 암보험금의 10% 또는 20%만 지급되는것은 많이 알려진 사실 입니다.
하지만 약관에 따라, 그리고 조직검사결과에 따라 대장같은 소화기계에서의 제자리암종 또는 상피내암은 암보험금의 10%,20%가 아닌 전액을 받을 수 있다는 사실.. 알고 계신가요?
대장의 용종으로만 알고있는 제자리암종.. 어떤것인가요?
최근 직장이나 국가의 건강검진 프로그램이 잘되어있다보니 대장의 용종과 같은 질병의 발병이 높아지고 있습니다. 그런의미에서 본다면 발병율이라기보다 확인율이 높아진다고 볼수 있을듯합니다.
이렇게 발견되고 제거한 대장(직장,결장..)에서의 용종, 종양..이것이 악성암이라면 많은 걱정과 관심을 가지겠지만 악성이 아닐경우 그 관심도는 많이 낮아지는게 현실입니다. 당연히 주치의의 판단으로도 위험한 정도가 아니니 가볍게 생각하고 넘어가는것이 맞을지도 모릅니다.
하지만 보험을 하나라도 가입하고있는것이 있다면 반드시 진단서와 조직검사결과지, 약관등의 확인을 통해 자칫 놓칠수있는 권리를 찾아야 합니다.
그림에서와 같이 혈관이나 림프, 다른 장기로의 전이,침범이 있기전까지의 종양을 제자리암종(=상피내암), 경꼐성 종양이라고 합니다. 즉 1기부터는 악성, 흔히 말하는 암입니다.
그렇다면 대장에서 1기이전의 0기에 해당하는것은 어디에 속할까요? 대장암 0기는 의학적 보험학적 분쟁이 많은만큼 정답은 없습니다. 제자리암종일수도 악성암일수도 있는데 엄밀히 말하면 아직 점막하층까지 침범한것이 아니기 때문에 악성암이라고 보기에는 무리가 있습니다. 그래서 이 대장암의 0기를 제자리암종으로 보시면 큰 무리가 없을듯합니다.
제자리암종(점막내암).. 사례로보는 암보험금 전액 수령!!
위에서 살펴본바와같이 대장암은 아닌데 암보험금을 전액 받을 수 있다?
그렇습니다. 대장암 0기, 제자리암종이라도 암보험금을 전액 받을수 있습니다. 해당하지도 않는것을 보험사에 지급해달라고 항의하고 이의제기하는것은 블랙컨슈머 입니다. 하지만 분쟁이 있는 사안에서 보험금 지급을 주장하고 손해사정하는것은 권리를 찾는 당연한것입니다.
피보험자 OOO님은 대장내시경하에 용종제거를 하셨고, 그 결과 상기의 진단서처럼 직장의 제자리암종 진단을 받았습니다.
그 후 당사에 진단서와 조직검사결과지, 그리고 보험증권 이렇게 3가지만 우선적으로 보내시고 상담한 결과 암보험금 전액 수령이 가능하다는 당사의 판단으로 수임을 받고 진행 했습니다. 진단서상 제자리암종, 점막내 선암으로 확인되고 조직검사상에서도 일치함을 확인
암보험금 지급이 적정하다는 손해사정서 제출!!
다행히 보험금 청구전이라 당사의 의학자문 및 관련판례등 검토후 청구서류 및 손해사정서 작성하여 제출하였습니다. 평균적으로 일주일이내에 보험금 수령이 많지만 보험사 담당자의 성향이나 지식정도등에 따라 보험금 지급까지의 시일이 10일이상 소요되는 경우도 많습니다.
이번사례 또한 보험사의 심사 담당자와 현장조사를 하는 조사담당자의 성향과 상반된 주장으로 인해 손해사정에 대한 분쟁이 있었습니다. 1차적으로 확진도 아니고 C코드도 아니니 보험금 지급을 거절했었고, 이에 대해 반박하자 2차적으로 담당 주치의의 소견이나 보험사의 자문의를 통한 의료자문등을 시행해서 적정성을 확인한다는 주장이었습니다.
보험사의 이런 주장과 입장에 대해 보험업법상 당사의 손해사정서를 토대로만 손해사정 해줄것을 수차례 요구한 결과 10여일만에 상피내암 진단비가 아닌 일반암 진단비 전액과 암수술비등 전액 보험금 지급!!
보험사의 계속되는 잘못된 주장과 입장에 대해 하나부터 열까지 반박자료들을 제출하고 당사의 입장을 전달하는데 다소 시간과 노력이 많이 소요되었던 사례였습니다. 하지만 혹시나..하는 마음에 당사에 의뢰했다가 통장에 입금된 보험금을 보시고서야 믿으시고 기뻐하셨던 OOO님의 따뜻한 말씀에 가슴 뿌듯한 사례였습니다.
주의하시고 확인하십시오!! 진단서상 대장,결장,직장등의 제자리암종이나 상피내암 또는 점막내암,선암종등이 확인된다면 반드시 보험소비자측의 보상전문가인 손해사정사의 조력을 받아 증권확인등을 통해 정당한 권리를 찾으십시오!!
내보험에서도 해당되는지, 내 검사결과로도 해당되는지 365일 24시간 항상 무료상담 가능합니다.
한결손해사정
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