안녕하세요 금융감독원 정식 등록 손해사정회사 한결손해사정입니다.
우리몸에서 이상신호가 제일먼저 오는곳이 갑상선이라고 합니다. 갑상선 항진증, 저하증, 염, 종양등 갑상선 관련 질환이 많다는것이 그것을 증명해 주기도 하는데, 이렇게 중요한 부위가 보험에서는 찬밥신세를 지고 있습니다.
일반암 진단비가 1천만원이라고 하면 보통 갑상선암 진단비는 2백만원(20%)밖에 안된다는 사실은 잘 알려져 있습니다. 특정부위에 대해서 이렇게 암진단비가 따로 책정되어있는곳은 갑상선암밖에 없습니다.
갑상선암 진단비 20%만 지급..왜일까요?
왜 갑상선암에 대해서만 다른 부위의 암진단보다 보험금이 적을까요?
이유는 간단합니다. 보험 계리에 대한 부분으로 위험(Risk), 즉 발생확률이 적으면 보험료가 낮고, 발생확률이 높으면 보험료가 높아집니다. 갑상선암 진단이 많아짐에 따라 그에 따른 보험금을 지급하기에는 보험사의 손해가 너무 크기 때문에 갑상선암에 대해서는 따로 보험요율이 책정되는것입니다.
일반암과 같은 금액으로 보험계약이 될려면 보험료가 그만큼 올라갈수밖에 없는 상황이기 때문에 시대적 상황에 따라 약관변경이 된것입니다.
그렇다면 왜 갑상선암이 아니라 갑상선 전이암에 대해서는 보험금이 어떻게 될까요?
갑상선암으로 진단받고 수술을 한 경우 의외로 주변 림프절로의 전이가 된 경우가 많습니다. 이 경우 수술시 함께 제거를 하는경우가 대부분이기 때문에 크게 신경을 안쓰는 경우가 많습니다. 진단서 내용에서 뿐만 아니라 수술 후 주치의와의 상담에서도 림프절로의 전이가 되었다는 설명을 못받는 경우도 많습니다.
그만큼 치료나 예후상으로는 제거를 했기때문에 문제 없다는 의미 일 수도있지만, 암보험금을 가입 한 보험소비자측의 입장에서는 그 전이여부가 보험금의 금액을 결정하기 때문에 굉장히 중요한 것입니다.
즉 갑상선암(C73)으로만 진단 받았다면 2백만원의 보험금밖에 못받지만, 림프절로의 전이가 확인되고 갑상선암 전이(C77)로 진단이 확인된다면 1천만원의 보험금을 받을 수도 있습니다.
하지만 림프절 전이가 되었다고해서 보험사가 전액 인정을 그냥 해줄까요?
아닙니다. C77이라는 진단을 받았다고 해도 보험사는 이를 인정하지 않으려합니다. C77이라는 진단이 잘못되었다는게 보험사의 입장입니다. 그래서 조사를 통해 주치의를 만나 진단서 수정이나 소견서를 요청, 또는 의료자문을 시행하기도 합니다.
그결과 C77이라는 진단코드를 인정할수없다는 결론이 나오면 보험금 부지급 통보를 하게됩니다. 보험가입자측에서는 약관의 규정에 의해 보험금 지급을 요청하지만, 보험사의 그런 주장으로 분쟁은 끊이질 않습니다. 이런 분쟁이 많다보니 보험사에서 보험가입자측을 상대로 채무부존재 소송까지 가게 된 것입니다.
민원이나 분쟁조정을 신청해도 보험사의 논리가 틀리지 않다는 결과가 나오기 때문에 보험소비자측의 입장에서는 소송에 대응하지 않는이상 일반암 보험금을 포기해야 하는 것입니다. 이런 현실이나 보험사의 경향이 안타까울 따름입니다.
갑상선암 전이 일반암으로 인정가능하다는 손해사정 보고서 작성!
하지만, 당사의 손해사정 관련자료로는 갑상선암 전이가 일반암으로 지급됨이 적정하다고 판단되기때문에 포기하지 않고 손해사정을 하고 있습니다. 이번 성공사례는 그 보험사를 상대로 손해사정을 한 결과입니다.
진단서상 C73 및 C77로 진단과 조직검사 결과상에서도 전이가 확인되었고, 해당 약관등을 검토한 것을 토대로 손해사정서 작성 후 보험사에 보험접수와 함께 손해사정서 제출을 했습니다.
그렇지만 손해사정 보고서에도 불구하고 주치의와의 면담 및 의료자문등을 위한 조사가 필요하다는 계속적인 입장을 주장하였습니다. 이에 대해 피보험자 OOO님의 개인적인 사정등으로 전면적인 조사외에 필요한 서류만을 추가적으로 제출!!
손해사정 보고서에 따라서만 보험금 지급 여부 결정 요청한 결과
갑상선암이 아닌 일반암으로 인정, 암보험금 전액 지급!! 보험료 납입 면제!!
또한, 피보험자 OOO님은 이전에 이미 갑상선암 진단비를 한차례 받았던 분으로 이럴경우 대부분의 보험사는 기지급되었던 갑상선암 진단비 3,000,000원을 제외하고 일반암과의 차액인 27,000,000원만 지급하지만 30,000,000원 전액을 지급받았습니다.
이번 성공사례는 갑상선암에 대해서 소송등으로 유난히 강경하게 대응하는 보험사를 상대로 얻어낸 성과로 보험금 입금 확인 후 피보험자 OOO님의 기쁨이 두배가 되었던 사례였습니다.
물론 당사와 피보험자 OOO님과의 신뢰를 바탕으로 원활한 소통이 이루어졌던것이 주요했지만, 무엇보다 보험회사에 서류 접수 전, 즉 보험청구전 당사와의 무료상담 후 손해사정보고서와 함께 접수를 했던 것이 성과의 주 원인 이었습니다.
반드시 보험금 청구전 보상전문가와의 무료상담을 통해 적정성이나 가능성여부에 대해 먼저 확인하시고 금융감독원 정식 등록된 손해사정사의 손해사정보고서와 함께 청구하는것을 권합니다. 보상전문가의 조력을 통해 보험료에 대한 정당한 권리를 찾으십시오!!
진단서, 조직검사결과지, 보험증권 이렇게 단 3가지만 있다면 언제든지 무료상담 가능합니다.
한결손해사정
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