이번 사례는 간암으로 보험금 청구, 암진단비 전액 인정받고 또한 고지의무 위반으로 인한 해지 없이 계약유지까지 된 성공사례입니다.
간암으로 암진단비를 청구하면 일반적으로 크게 두가지로 분쟁이 발생합니다. 즉, 간암에 대한 임상적 추정이 아닌 확진으로 볼 수 있는지에 대한 분쟁과 고지의무 위반 적용 여부에 대한 분쟁입니다.
간암의 임상적 추정과 확진에 의한 분쟁이 발생하나요?
간암의 진단방법으로는 조직검사나 CT, 미세침 흡인검사, 혈액검사등이 있습니다.
이 여러 진단 방법중 한가지 검사만으로 확진을 내릴 수 있는것은 '조직검사' 입니다. CT나 혈액검사등은 단독적으로 그 결과를 가지고 진단을 하기는 어렵고 복합적으로 결과에 대한 소견으로 진단을 내릴 수 있습니다.
하지만 간암은 다른 조직과 다르게 상태에 따라 조직검사를 할 수 없거나, 조직검사를 하기에는 위험도가 너무 크기 때문에 확진에 필요한 조직검사를 시행하지 않는 경우도 있습니다.
그렇기 때문에 종종 간암 진단을 받고도 진단서에 보면 '임상적 추정' 이라고 명기 되어 있고, 이런 점 때문에 보험사와 소비자간에 첫번째 분쟁이 발생하게 됩니다. 이는 진단서상 '확정 진단'으로 명기되어 있다고해도 마찬가지 입니다. 결론은 보험사의 기준인것입니다.
간암 진단전, 보험가입전 고지의무 위반 사항이 있었다면?
또한 보험사는 간암 암진단비 청구건이 접수가 되면 일단, 보험가입전 고지의무 위반사항이 없는지 부터 염두해두고 심사를 하게 됩니다.
일반적으로 간암은 B형간염정도만 관계가 있다고 생각할 수 있으나 실제 간암의 위험인자는 수없이 많기 때문에 그 위험인자 중 간암과 조금이라고 관계가 있다면 고지의무 위반으로 인한 보험금 지급 거절을 하게 되는것입니다.
그래프에서와 같이 '기타'에 속하는 위험인자(음주,흡연,비만 등등). 즉 그 위험인자가 간암의 원인이고 그에 대해서 가입전에 보험사에 알리지 않고 계약을 했기때문에 고지의무 위반이라는 입장이고, 판례 또한 그러한 보험사의 입장에 힘을 실어줍니다.
간암 암진단비 분쟁사례 - 확진 불인정과 고지의무 위반 적용하려는 보험회사
일반적으로 보험사와 소비자간의 분쟁은 상기 두가지 유형중 한가지로만 쟁점을 삼아 분쟁이 발생합니다. 하지만 종종 두가지 모두에 해당이 되어 어려운 상황이 발생하기도 합니다.
이번 성공사례 또한 두가지 모두를 적용하려는 보험사와의 분쟁과 성공사례입니다.
진단서상 최종진단, 즉 확정진단으로 나왔음에도 불구하고 조직검사를 하지 않았다는 이유로 보험사의 자문의에게 의료자문등을 시행하겠다는 입장이었습니다.
피보험자 OOO님의 경우 혈액검사 AFP(알파태아단백) 수치 또한 정상치에서 크게 벗어나지 않았기 때문에 이를 이유로 암진단의 적정성에 대해 검증이 필요하다는 것이었습니다.
얼마전 언론을 통해서도 나왔지만 보험사의 자문의에게 의료자문을 한다는게 과연 공정한것인가에 대한 의문도 있었기 때문에 이에 관련자료 첨부를 통하여 현재의 상태로만 심사 할 것을 요청했습니다.
또다른 분쟁점인 고지의무 위반에 대해서도 분쟁이 있었습니다.
가입한지 3년이 경과했음에도 불구하고 의무기록상 간염보균자로 투약을 했고 간질환이 과거력상 확인되었기 때문에 이에 대해 간암과의 인과관계를 확인 또는 애초에 상법상 보험계약의 무효로 볼 수 있는지 확인을 한다는 의견이었습니다.
보험사의 이러한 두가지 주장과 의견에 대해 적정한 요구와 심사가 맞는지 검토와 손해사정을 실시한 결과
암의 확진과 고지의무에 대한 의학적, 법률적 자료와 그에 대한 해석상 보험금 지급이 타당하며 조사의 불필요함에 대해 의견전달을 하고 수차례 분쟁조정 끝에 어떠한 조사나 실사, 자료의 요청없이 암진단비 전액 인정!! 보험료 납입면제!!
