직장검진이나 국가검진을 통해 최근 일반 검사외에도 위내시경이나 대장내시경을 하는경우가 많습니다. 어디가 대장내시경을 잘하는지 찾아보고, 전날부터 금식을하고, 관장약을 먹어가며 힘들게하는 검사입니다.
그러한 검사를 한 결과 대장에 약간의 혹같은게 있다..라는 말을 들은적이 있고 그것을 제거, 즉 대장용종 제거술을 했다면 도움이 될 사례입니다.
아래 그림과 같이 대장용종제거 수술은 대장내시경을 하다가 용종 또는 혹이 발견되면 바로 내시경적 절제를 하는것입니다.
그 크기가 아주 크거나 형태가 악성으로 의심되지 않으면 대부분 바로 절제를 하고, 그 절제된 조직을 가지고 조직검사를 하게됩니다.
그 조직검사 결과 일반적인 혹이라면 크게 상관은 없지만, 상피내암이나 제자리암종 또는 점막내암이라면 악성암으로의 진행 위험성이 있기때문에 완전 제거를 하게 됩니다.
또한 이런 상피내암, 제자리암종은 크게 위험하다는 판단을 하지 않는 의사도 있기때문에 떼어낸 용종의 정확한 진단을 알려주지 않는 경우도 있습니다.
그렇기 때문에 용종제거 수술을 했다면 반드시 본인의 정확한 진단을 확인할 필요가 있고, 그 결과가 제자리암종이나 상피내암이라는 진단을 들었거나 진단서를 발급받았다면 보험금에 대한 권리를 찾을 필요도 있습니다.
일반적으로 질병분류코드가 'D01'이라고 표기되는 상피내암이나 제자리암종은 일반암진단비의 10% 또는 20%수준의 보험금만 지급받게됩니다.
일반암의 10% 또는 20% 수준의 보험금만 지급!! 맞는것일까요?
가입보험의 약관대로 지급하기때문에 약관상으로만 본다면 'D01~D09'는 제자리암종으로서 그렇게만 보험금이 지급되는게 맞습니다.
하지만 대장같은 소화기관은 다른 장기와 다르게 의학적, 보험학적으로 보게되면 이런 상피내암이나 제자리암종의 경우도 일반암으로 인정받아 10%,20%가 아닌 100%를 다 받을 수 있습니다.
이번 성공사례에서와 같이 상기 진단서를 보면 직장의 제자리암종으로 'D01.2'로서 분명히 약관에서 정하는 제자리암진단비만 해당됩니다.
조직검사결과지상 Adenocarcinoma 또는 lamia propria 확인되며 이는 선암종이라하여 분명히 제자리암종은 맞습니다.
하지만, 상기에서 언급한바와 같이 이런 경우라면 일반암으로 100% 진단비를 받을 수 있습니다.
결장,직장등의 대장에서의 제자리암종(상피내암) 일반암으로 100% 받을 수 있다.
김**님은 대장용종제거 수술이후 의사로부터 용종제거를 했는데 암은 아니고, 두면 위험성이 있어서 제거를 했다. 다 제거를 했으니 괜찮다...라는 말을 듣고 다행이라는 생각만 하고 있었습니다.
하지만 정확한 진단명을 알고자 진단서 발급을 해봤고, 상기에서와 같은 진단을 받았습니다. 이에 혹시나 하는 생각으로 당사에 의뢰를 하였습니다.
의뢰인으로부터 진단서와 조직검사 결과지, 보험증권등 최소한의 서류만으로 검토한 후 손해사정 위임을 받았고, 의료자문과 법률자문등의 자료를 첨부하여 손해사정서를 작성하였습니다.
보고서 작성 후 일반적인 보험사의 지급거절, 즉 상피내암 진단비 4,000,000원만 지급할 것을 주장하였으나 수차례 분쟁끝에 결국은 일반암 암진단비 4천만원 전액 수령 및 보험료 납입 면제!!
이와같이 보험은 단순한 것 같지만 복잡한 상법, 계약법, 업법등 많은 법과 의료학적인 부분도 포함되어 굉장히 복잡하고 그로 인해 분쟁 또한 많습니다.
이와는 반대로 악성암으로 진단받아도 암진단비를 전액 지급하지 않는 경우도 많습니다.
김**님도 암이 아닌데 암진단비를 설마..받을 수 있을까 라는 의구심이었지만 보험금이 전액 지급되고 이후의 보험료도 납입 면제되어 너무나 기뻐하셔서 뿌듯한 성공사례 였습니다.
