보험 가입이후에 발생한 질병으로 보험가입 기간내에 사망을 했을 때 정액제로 지급하는 특약을 사망보험금이라 합니다. 사망의 종류에 따라 상해사망, 재해사망, 질병사망보험금으로 나누는데
당연한 것이겠지만 모두 보험가입이후에 발생한 것에 한해서만 보장을 하고 있습니다.
그런데..분명 보험가입 이후에 위암 진단을 받고 보험가입 기간내에 사망을 했는데 보험금을 지급하지 않는 다면?
이번 손해사정사례는 위암 사망과 관련된 보험금으로 분명 가입이후에 발병한 질병임에도 보험금 지급 여부에 대한 분쟁이 있어 보험금을 인정받는데 어려움이 있었던 사례입니다.
사망진단서에서와 같이 분명 위암이고 병사로 사망했고, 보험가입 증권 확인결과 보험 가입기간내에 사망한게 확인 되었습니다. 그런데 보험회사의 현장조사결과 보험 가입전 위염과 위궤양 진단과 치료를 받은것에 대해서 분쟁의 발단이 되었습니다.
즉, 보험가입 이후에 발생한 진단명에 대해서만 보장을 하지만 그 진단명과 관계가 있는 질병을 보험가입전에 진단 받았거나, 보험가입을 거절 할 수 있을 만한 사유가 있다면 고지의무 위반 또는 계약의 무효로 가입이후에 진단을 받았더라도 보험금 지급을 거절 할 수 있다는 것입니다.
이는 보험사의 입장과 주장으로 사실 틀린것은 아닙니다. 약관과 상법에는 고지의무 위반에 대해 설명하고 있고 그것을 위반했을 때의 효과까지 명문화 했기 때문에 고지의무 위반 또는 계약의 무효사유가 된다면
보험가입 이후에 위암 진단을 받고 그 진단으로 사망을 했을 경우에도 보험금 지급의 거절, 계약의 해지나 무효가 될 수 있는것은 사실입니다.
하지만 고지의무 위반은 손해사정 사례중에서도 가장 많고 가장 분쟁이 심하고 가장 소송이 많이 진행되는 분야중에 하나로 그 누구도 정답을 말할 수는 없습니다.
이번 사례 또한 보험금 청구후 다행히 보험회사의 조사전에 당사에 의뢰하셨고 분명 가입전에 위염과 위궤양 치료를 받은것은 사실이지만, 보험회사보다 객관적 자료의 우선적 확보와 충분하고 공신력있는 자료 제출로 몇주간의 분쟁끝에 사망보험금 전액을 인정 받았습니다.
자료는 누가 어떤 의도로, 어떤 시기에 어떤 방법으로 확보하느냐에 따라 그 가치와 결과가 달라집니다.
전문 손해사정사로서도 어떤것이 답이다 말할 수 없을 만큼 상황에 따른 판단과 결정이 중요한만큼 고지의무 위반 사항이 있다면 또는 있다고 하더라도 먼저 청구나 미리 포기하지 말고 반드시 전문 손해사정사와의 무료상담을 통해 가능성 여부를 판단하고 신중하게 대처할 필요가 있습니다.
