안녕하세요 금융감독원 정식 등록 손해사정회사 한결손해사정입니다.
사망(死亡)에는 무엇이 되었던 원인이 있습니다. 사망의원인 즉, 사인이라고 하는데, 이 사인을 단순한 분류로 보면 질병 또는 외상으로 분류할 수 있고 질병으로 인한 사망인지 외상으로 인한 사망인지 모를 때 '원인미상의 사망'으로도 분류 할 수 있습니다.
이 사인은 사망진단서나 시체검안서등에 '사망의 종류'라고도 표현되는데, 흔히 '병사, 외인사, 기타 및 불상' 이렇게 세가지로 표기 합니다. 즉, 사망의 선행사인과 직접사인등을 판단하여 최종적으로 사망 선고를 하는 의사가 이 세가지 중에 하나를 체크하는것인데, 이 사망의 종류때문에 보험업계에서는 분쟁이 자주 발생합니다.
반대로 사망의 종류 때문이 아니라 선행사인과 직접사인에 따라 그 사망의 종류가 적정한것인가..라는 것에 이견도 있어 분쟁이 발생하기도 합니다.
사례로 보는 재해사망보험금 분쟁
이번 성공사례는 두번째에서와 같이 분명 '외인사'로 되어있음에도 불구하고 직접사인이 질병이라는 이유로 재해사망보험금 지급거절을 했다가 당사의 손해사정 후 전액 보험금 지급을 받았던 분쟁사례입니다.
피보험자 OOO님은 올해 8월 불의의 사고로 유명을 달리 하셨습니다. 연세는 있으시나 사고로 인한것이 확실했기 때문에 아무런 문제 없을거라 생각하보 재해사망보험금 청구를 했습니다.
보험금 청구를 하고 몇일 뒤 보험사의 조사가 나왔고, 조사 결과 재해사망으로 보기는 어렵다고 했습니다. 재해사망 보험금은 가입이 되어있지만, 질병사망이나 일반사망보험금은 가입이 안되어 있기 때문에 면책이라는 것입니다.
이에 대해 당사에 상담을 신청하셨고, 관련자료를 1차적으로 검토 결과 분쟁이 될만한 쟁점은 있었지만 보험사의 심사가 잘못되었다는 결론을 내렸습니다. 재조사를 통한 공정한 손해사정이 필요할것으로 판단되어 정식으로 수임을 받고 진행하였습니다.
보험사의 입장은 외상이 있기는 하나, 사망의 원인이 될정도의 사고는 아니라는 점과 시체검안서상 직접사인 또한 급성심부전증이라는 질병으로 확인되기 때문에 외상에 의한 사망으로는 인정하기 어렵다는 것이었습니다.
맞는 말일까요? 외상이 있었어도 사망에 이를정도의 외상이 아니었다면 직접적인 사망의 원인이 아니기 때문에 재해사망으로 인정을 못받는게 맞을 수 있습니다. 하지만 직접적이고 간접적이고 그 정도, 기여도를 정확하게 100% 알수 있는 사람이 있을까요? 아닙니다. 전문가인 의사가 최대한 근접하게 판단을 할 수는 있지만, 100% 정답은 아닙니다.
이외에도 보험사의 입장과 당사의 입장이 반대되는 분쟁점이 있었으나, 각 분쟁점에 대해 일일이 반박하고 반증자료 제출을 통해 재조사 요청과 함께 보상하는 손해가 맞다는 최종적인 의사전달을 하였습니다.
그결과 3일 후 재해사망에서 보상하는손해로 결론을 내리고 재해사망보험금 6천만원과 연금 1천5백만원까지 전액 수령!!
이번 성공사례는 이미 조사가 진행되어 그 자료에 대해 일일이 반박하는데 많은시간이 소요되었긴 하지만, 정당한 권리를 제대로 찾아드리게 되어 기쁜 사례였습니다.
왜 사망보험금의 분쟁, 재해사망보험금 인정받기가 어려운가요?
일반적으로 질병사망보험금과 재해사망보험금(=상해사망보험금) 둘다 가입이 되어있다면 재해사망보험금이 더 고액입니다. 질병사망은 언젠가는 발생할수 있는 risk이기 때문에 상대적으로 재해사망보험금보다 보험요율이 높습니다.
그렇기 때문에 보험사는 사인이 애매한 경우 일반적으로 재해사망으로 인정을 해주지 않고 질병사망으로 의견을 내는것입니다.여기에서 분쟁이 발생하게 되는것입니다.
주의하십시오! 사망의 원인이나 사망의 종류에 대해 보험사에서는 중요하게 보지만, 사망진단서나 시체검안서를 발급해주는 과정에서는 오류가 많이 발생합니다. 그 오류로 인해 문제가 발생했을 때 수정이 되면 괜찮지만, 이 진단서를 수정하는것 자체가 위법이기때문에 수정은 불가능합니다.
반드시 보험사에 접수하기전에 사망의 원인과 종류를 체크하시고, 보험계약 내용을 꼼꼼히 살피십시오.
관련자료는 누가 어떤시기에 어떤의도로 확보하느냐에 따라 활용도가 달라질수 있습니다. 반드시 보험금 청구전에 보험소비자측의 보상전문가인 손해사정사와의 무료상담을 통해 조력을 받아 보험료에 대한 정당한 권리를 찾으십시오!!
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