안녕하세요 금융감독원 정식 등록 손해사정회사 한결손해사정입니다.
상해(=재해)와 질병, 단어의 사전적인 의미로만 보면 분명히 구분이 가는 단어입니다. 일상생활에서도 어떤것이 상해이고 어떤것이 질병인지도 분명히 구분이 가는 단어입니다. 그런데 보험학적으로보면 '상해'에 대한 의미가 조금 다르고 원인과 결과에 따라 적용도 다릅니다.
보험약관상 상해는 '급격하고 우연한 외래의 사고' 입니다. 즉 일반적으로 알고 있는 '외상'과는 다른 의미인것입니다.
보험약관상 상해에 대한 보험사와 보험소비자의 분쟁 왜?
보험사고, 즉 보험금 청구건에 대해 '상해냐 질병이냐'에 대한 분쟁은 사망보험금에서 가장 빈번하게 발생하고 그 분쟁의 끝은 서로간의 소송을 통해 분쟁 해결이 되곤합니다. 그렇다면 왜 분쟁이 발생하는것일까요?
첫번째, 약관상 상해에 대한 정의를 기재했으니 이 정의, 즉 보험사의 기준에 해당하지 않으면 상해로 볼 수 없는 것입니다. 분명히 이전에 통증이나 진단, 치료등을 받은적이 없고 갑작스럽게 사고가 발생했더라도 약관상 상해의 기준에 맞지 않으면 해당 보험금 지급이 거절됩니다.
그럼 상해도 아니고, 그전에 아팠던 적도 없었으니 질병도 아닌거 같은데.. 그럼 내 진단은 무엇인가?.... 이렇게 여기서에 첫번째 분쟁이 발생합니다.
두번째, 보험사에서 인정하는 상해의 기준에는 부합하는 사고로 보험금 청구를 했는데, 원인은 상해가 맞으나 결과, 즉 치료나 사망의 원인은 질병이다.. 라는 분쟁이 발생합니다. 이에 대해서는 아래 사례를 통해서 알아보도록 하겠습니다.
세번째, 마지막으로 원인을 알수 없을 때, 또는 상해와 질병중 선행원인이 무엇이냐에 대한 분쟁입니다.
대표적인 예로 운전을 하다가 갑작스러운 사고로 유명을 달리했을 때, 보험사는 망인의 과거력을 확인합니다.
그 결과 고혈압이나 당뇨등의 치료가 있었다면, 사고로 유명을 달리하기전에 먼저 협심증이나 뇌출혈등이 원인이 되어 핸들을 조작할수 없는상태가 되어 사고가 났다...라고 했을 때 상해사망으로 인정하지 않고 질병사망으로 인정을 합니다.
세가지가 일반적인 분쟁으로, 이 모든 분쟁의 원인은 보험금의 차액때문입니다. 즉, 일반적으로 동일 보험료 대비 위험요율을 따졌을 때 질병사망보험금보다 상해사망보험금이 고액이기 때문에 상해사망을 인정받기가 힘든것입니다.
상해사망보험금 지급거절!! 반증을 통한 상해사망보험금 전액 인정 성공사례
이번 성공사례는 위의 분쟁 원인중에서 두번째와 세번째가 복합적으로 분쟁이 되었던 사례였습니다.
피보험자 : OOO
사고내용 : 주말 저녁, 길에서 쓰러져있는 피보험자를 동네 주민이 발견 경찰서 신고
경찰 출동 신분확인뒤 외적으로 출혈은 보이지 않았고, 정신은 있는 음주 상태로 판단되어 귀가조치
다음날 피보험자의 응급증상에 의해 응급실 이송
진단명 : 뇌실내 출혈, 급성 경막하 출혈, 뇌지주막하 출혈 등
치료경과 : 상기진단하에 한달이상 입원치료중 갑작스러운 상태악화, 중환자실에서 치료 중 사망
사망진단서 : 직접사인 - 뇌연수 마비로 '병사', 질병에 의한 사망
사망보험금 : 질병사망보험금 2천만원, 상해사망보험금 1억 (사망보험금 차액 8천만원)
이러한 상황에서 보험금 청구를 했습니다. 당연히 이전의 관련 질병이 없었기때문에 상해사망보험금을 청구하였으나, 보험사는 그대로 인정하지 않고 조사안내후 조사진행을 한 결과
사고의 객관적인 자료가 없고, 자발성 뇌출혈 즉, 질병에 의한 뇌출혈이 먼저 오고 그로인해 쓰러지시면서 두개골의 골절이 함께 발생, 또한 사망진단서상 질병으로 확인되는바 상해사망보험금 지급은 어렵다는 입장 이었습니다.
판례상 상해에 대한 입증, 즉 상해사고에 의한 사망이라는 입증 책임은 그 주장을 하는 사람에게 있습니다. 어찌보면 주장을 하는사람이 입증해야하는것은 당연한 것이지만, 의학적 지식이나 보험학적 지식이 부족한 유가족 입장에서 그것을 증명하는것은 쉽지 않습니다.
질병에 의해 쓰러지면서 다쳤는지, 먼저 다쳤는데 그 부위에 질병이 함께 발병이 된것인지 밝혀낸다는것은 일반인도 그렇지만 전문가인 의사들도 신이 아닌이상 100% 정답을 알 수는 없습니다.
그래도 객관적 자료는 전문의의 의견이기때문에 이런경우 보험사는 당연히 보험회사의 자문의를 통해 의료자문을 시행하고, 그 결과에 따라서만 지급여부를 결정하는 것입니다. 얼마전 언론을 통해 보도 되었지만, 자문의를 통한 의료자문.. 과연 공정하게 결과가 나올까요?
보험에 대한 분쟁, 당사에 의뢰 후 전면적인 재검토!!
이미 일부조사가 진행되었던 상태라 어려운 부분이 있었고, 각 분쟁점에 대해 일일이 반증하느라 시간적으로도 가장 많이 소요된 사례였습니다. 하지만 다행히 보험사의 조사가 완벽하지 않은 상태였기 때문에 전면적으로 공정한 조사가 이루어졌는지 검토를 하였습니다.
관련자료 확보후, 1차적인 검토후 의학적인 자문과 법률적인 자문등을 통한 결과, 보험사의 의견에 대한 반증자료 전달과 함께 상해사망보험금 지급이 적정하다는 의견을 전달하였습니다. 그결과 상해사망으로 인정!! 상해사망보험금 전액 수령!! 보험사의 최초 입장과 정반대되는 손해사정 결과가 나왔습니다.
반드시 확인하십시오!!
사망보험금은 실비보험과 다르게 워낙 고액보험금이고 그중에서도 상해사망보험금은 질병사망보험금 대비 차액이 크기때문에 청구한 서류만으로 보험금을 지급받기는 어렵습니다. 관련자료를 누가 언제 어떤시기에..그리고 어떻게, 어떤의도로 확보하느냐에 따라 보험금 지급 여부에 큰 영향을 미칩니다.
반드시 보험금 접수전 무료상담을 권하고, 보험소비자측의 보상전문가인 손해사정사의 조력을 받아 보험료에 대한 정당한 권리를 찾으십시오!!
한결손해사정
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