안녕하세요 금융감독원 정식 등록 손해사정회사 한결 손해사정입니다.
이전 성공사례나 보상정보에서 사망보험금의 분쟁유형과 원인에 대해서 알려드린바 있습니다. 이번 사례정보는 그 중에서 사망의 원인, 즉 상해사망이냐 질병사망이냐에 대한 분쟁이었습니다.
사망보험의 분쟁유형과 분쟁이 발생하는 이유는 무엇인가?
원인미상의 사망에 대한 분쟁, 보험가입전 치료력과 사망과의 인과관계여부에 대한 분쟁, 약관상 보상하지 않는손해 해당 여부에 대한 분쟁, 그리고 상해사망인지 질병사망인지에 대한 분쟁등 사망보험금의 분쟁유형은 크게 4~6가지로 볼 수 있습니다.
이 분쟁의 원인은 세부적으로 보면 의학적인 불분명함, 사고의 불분명, 보험학적인 해석상의 문제등 여러가지가 있겠지만 가장 근본적인 원인은 보험사와 보험가입자측의 보험금에 대한 엇갈린 입장때문입니다. 보험금의 지급여부나 지급하는것 중에서도 보험금의 차액발생하면 어떤 담보에 적용하느냐 여부가 분쟁의 원인이 되는것입니다.
그중 상해사망과 질병사망에 대한 분쟁은 이 담보 둘간의 보험금의 차이가 있기 때문입니다.
일반적으로 보험료 대비 보험금액은 질병사망보다 상해사망보험금이 큰편입니다. 그래서 애매한 경우 보험사는 대부분 상해사망이 아닌 질병사망보험금이 적정하다는 입장을 고수하게 되는것입니다. 실제 판례들 대부분이 보험사가 사망의 원인을 상해(재해)로 인정할 수 없다는 입장에서 시작되고 판결이 난 것이 대부분입니다.
보험사는 청구서류중 사망진단서상의 사인에 대해 얼마나 신뢰할까?
그렇다면 사망시 필수적인 청구서류인 사망진단서에 대해서 보험사는 얼마나 이 사망진단서를 신뢰할까요? 물론 분쟁이 될만한 보험계약이 아니라면 100% 신뢰를 하고 있는 그대로 심사 후 보험금 지급을 해줄것입니다.
그렇지만 질병사망보험금과 사망보험금의 차액이 있거나 이 둘중 담보 하나만 계약되어 있다면 최소한 망인의 과거력이나 사고내용등을 재검토 하는 등 사망진단서를 있는 그대로 받아들이진 않을 것입니다.
성공사례를 살펴보도록 하겠습니다. 보험사의 심사 관련서류로, 순서대로 하나씩 보신다면 보험사의 전형적인 업무절차나 입장을 이해하는데 더 도움이 될것입니다.
보험증권상 사망보험금으로 계약된것은 질병사망 보험금 1천만원, 상해 사망보험금은 가입하지 않았습니다. 그렇다면 질병으로 사망했을때만 보험금 1천만원을 받을 수 있고 상해로 사망했다면 받는 보험금은 없습니다.
유가족측이 당사에 의뢰하시면서 보내주신 사망진단서 입니다. 분명히 '병사' 즉, 질병으로 사망했다고 되어있고 원인들도 심근경색, 폐렴, 간경화등 모두 질병입니다.
진단서 또한 담도질환과 비외상성 뇌출혈등으로 되어있습니다. 이 서류들이 보험금 청구 시 제출했던 서류입니다. 그렇다면 이 서류만으로 보험사가 보험금 지급을 해줬을까요?
아닙니다. 보험사는 진단서나 사망진단서에 대한 확인이 필요하다고 조사요청을 했고, 유가족측에서 거부하자 '약관상 규정'이라는 근거로 조사에 협조하지 않을 시 보험금 지급 제한 사유가 된다고 했습니다. 어쩔수 없이 조사에 대한 협조를 해주기로하고 위임장과 신분증등을 보험사에서 나온 조사자에게 전해줬습니다.
그리고 그 조사자가 주치 병원에 조사를 하러 간 당일, 유가족측에서 당사에 문의와 함께 손해사정 의뢰를 하셨습니다. 모든일에 대해 일임을 받고 즉시 해당 조사자에게 우선적으로 조사를 일시 중지 해달라고 요청을 햇지만..
상기와같이 '진료확인서'라는 소견서를 이미 주치의로부터 받고, 관련 의무기록사본등을 확보한 상태였습니다.
상기의 진단서에서는 분명 모든 진단명이 질병이었는데, 보험사의 조사자가 방문해서 면담한 결과 질병이 아니라는것입니다. 결론은 뇌출혈의 원인이 '외상성'이고 그 외상성 뇌출혈이 사망과 관계있다고 한 것입니다.
질병이라는 진단서가 발급된지 2달여만에 보험사의 조사자가 방문후에는 질병이 아니라 상해, 즉 외상성이라고 180도 바뀐것입니다.
보험사에 제출하는 청구서류와 그와 관련된 자료확보.. 누가 확보하느냐에 따라 다르다!!
이미 많은 사례정보에서 언급했지만, 자료는 누가, 어떤시기에, 어떤목적으로 확보하느냐에 따라 보험금 지급여부가 달라집니다. 이것을 운이라고 해야할까요?
이번 사례가 전형적인 예로서, 만약 보험청구를 하기 이전에 당사와 상담을 했거나, 조사를 진행하기전에 당사에 문의를 했다면 상기의 진료확인서의 내용이 달라졌거나, 애초에 진료확인서라는것이 없었을 지 모릅니다.
이렇게 상당히 불리한 상황에서 손해사정이 시작되었습니다. 물론 이 진료확인서를 근거로 유족측에 1차적으로 질병사망보험금은 지급 할 수 없다는 통보가 왔습니다. 보험사에서 지급거절의 근거로 확보한 이미 작성된 진료확인서를 무시하거나 다시 수정요청을 할 수가 없었습니다.
이에 진료확인서는 많은 쟁점근거자료중 하나로만 인정을 하고 당사에서 재손해사정을 하겠다고 알리고
처음으로 돌아가 최초 내원당시의 기록 및 검사결과와 수술결과등에 대한 의학적 분석와 자문등을 통해 손해사정 한 결과 진료확인서는 무리한 근거자료라는것을 입증하였습니다.
그 결과 보험사에서 재심사 입장을 밝혔고 이틀후 질병사망보험금 인정한다는 통보!! 익일 보험금 지급!!
보험사에서 이미 한번 내린 결정을 뒤집는다는것은 굉장히 힘든 일입니다. 이번 사례 또한 그 결정이 잘못되었음을 입증하느라 많은시간과 노력이 할애되었지만, 결과론적으로는 유명을 달리한 망인에 대한 권리를 찾아드려 뿌듯한 사례였습니다.
당사에서 연합뉴스를 통해 '사망보험금 분쟁 알고서 대처하는것이 중요하다'라는 제목으로 보도자료를 게재 한것처럼 사망보험금은 분쟁사항에 대해 미리 알아보고 보험회사에 서류 제출전 반드시 전문가와의 무료상담을 먼저 권합니다.
유명을 달리한 망인에 대한 정당한 권리를 찾을 수 있도록 보상전문가인 손해사정사의 조력을 받기 바랍니다.
한결손해사정
(우) 135-814 서울시 강남구 논현동 20-17 제일빌딩
전국대표번호(Tel) : 1644-0564 Fax : 02-6455-3482
