안녕하세요 금융감독원 정식 등록 허가 손해사정회사 한결손해사정 입니다.
필요할 때 해택을 보기위해 하나쯤은 보험가입을 합니다.
그런데 정작 필요한 때가 되면 보험증권을 찾아보게 되고, 보험금 청구를 해보면 보험금 지급 받기가 쉽지 않다는것은 많이들 알고 계시고 공감을 합니다.
그중에 가장 분쟁이 치열하고 소송사례며 판례도 많고, 약관이 변경될때마다 또다른 분쟁이 되는 부분이 고지의무와 관련된 분쟁입니다
고지의무위반과 관련해서는 그만큼 정답이 없다는것이고 보험회사와 소비자간의 대립이 크다는 뜻입니다.
보험 청구를 하고나면 보험회사는 조금의 분쟁거리를 확인하기위해 1차적으로 조사 또는 실사가 필요하다는 안내(?)를 하게됩니다.
이는 약관상 있는내용으로 보험 약관상 조사를 거부할 수는 없습니다.
보험금 청구시 고지의무여부에 대한 보험사의 입장
고지의무 위반 확인을 위해 조사가 필요하다는것은 일단 어떻게해서든 보험 가입전 치료병력을 찾고 상법상의 조항과 약관의 내용, 관련 판례를 근거로 어떻게든 분쟁거리를 만들고 2,3가지 이상의 쟁점을 만들게 됩니다.
2,3가지의 쟁점중 보험사에 유리할만한 쟁점이 하나라도 있다면 나머지 쟁점은 제쳐두고 그 쟁점만으로도 포장을 해서 채무부존재 소송등을 진행하는것이 전형적입니다.
일반적으로 고지의무 위반과 관련하여 5년이 경과할 시 보험금 지급에는 무리가 없다고 알고있으나
그것은 일반 의료실비에서 통상적으로 적용되는것이고 보험의 종류, 담보등에서는 각각 단서조항으로 몇년후에도 보험금을 지급하지 않을 수 있는 조항을 만들어놨기때문에 5년후는 안전하다는 판단을 하면 큰 오산입니다.
이번 사례 또한 보험회사의 조사이후 손해사정 사례입니다.
가입한지 3년이 경과한 상태에서 망인에 대한 사망보험금 청구를 했습니다.
역시나 사망보험금의 적정성을 확인해야 한다고 통보를 받았습니다.
즉, 사망보험금의 고지의무 위반 확인을 위해 조사가 필요하다는 안내입니다. 유가족측에서는 협조하지 않을시 보험금 지급이 안될수 있다는 안내에 위임장과 가족관계증명서등 모든 필요서류를 보험회사에서 위임한 손해사정사(조사자)에게 전달해주었습니다.
조사자는 국민의료보험 공단 자료 또는 국세청 자료를 요청하였고 가입전에 고혈압등으로 몇차례 진료를 한적이 있었다는 문답서상의 내용으로 보험금 지급이 어렵다는 통보를 받았습니다.
진단서상의 지주막하 출혈이 사망의 선행사인이고 가입전 치료인 고혈압이 지주막하 출혈의 원인이라고 합니다.
TIP
약관의 내용
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년이내에 그 질병
으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다)을 인하여 사망하거나..일 경우 보험금을 지급합니다.
상법상 객관적 확정의 효과 또는 약관이 이러한 내용으로 고지위반과는 또다른 지급 거절 근거, 쟁점을 마련합니다.
다행히 더 추가적인 조사가 이루어지지 않은 상태와 청구포기서 작성을 하지 않은 상태에서 당사에 손해사정 의뢰
고지의무 위반으로 인한 보험금 지급거절이라는 보험사의 입장과 주장에 대한 손해사정
약관에 대한 재해석과 유권해석을 포함. 보험회사가 주장하는 상법조항에 대해 적정성에 대한 분쟁을 했습니다.
보험회사를 상대로 숨기거나 자료수집의 방해를 하지는 않았지만 보험회사에 유리한 자료를 확보하기전에 최대한 공정한 손해사정이 될 수 있도록 노력하였습니다.
자료는 누가, 어떤 취지로, 어떤 시점에서 확보하느냐에 따라 그 자료로 인해 180도 다른 손해사정이 될 수도 있습니다.
그런데 일반적으로 보험에 대한 지식이 없는 소비자들은 보험회사에서 의뢰한 조사자들의 자료수집에 무감각합니다. 그래서 일단 조사에 동의하고 보는게 대부분 입니다. 이러한 현실에 대해 보험업계의 일인으로서 안타까울 따름입니다...
이번사례는 다행히 자료확보가 완벽히 되지 않은 상태에서 당사에 일임하였고, 적지않는 분쟁속에 최종적으로 사망보험금 전액과 의료실비에 대해 인정을 받고 보험금 지급이 되었습니다.
※ 가입전 치료병력 또는 검사등이 있다면
꼭 보험금 청구전에 전문가와 상담을 하시고 청구 후 조사가 필요하다는등의 안내나 분쟁이 있을 시
공정한 자료 확보와 손해사정이 될 수 있도록 늦지않게 전문가의 도움을 받으십시오!!
한결손해사정
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