분쟁 원인
폐암으로 임상 진단되어 수술했으나 조직검사 결과 상 adenocarcinoma in situ 소견
진단서에 Tis 병기로 판정됨 (제자리암 진단)
해결
초기에 폐암 의심 후 수술 후 폐선암이 제자리암 소견을 보였습니다.
의사 진단은 C34.99 코드에 해당하는 상세불명의 폐암으로 나왔으나
보험에서 인정하는 병리진단은 제자리암으로 나왔습니다.
진단서에 기재된 TisNoMo 소견은 T병기상 제자리암이며 림프절, 원격전이 등이 없다는 것입니다.
폐암으로 진단이 내려졌어도 조직검사 결과가 우선하기 때문에 암보험 처리가 될 수 없는 사례였으나 약 1개월 간의 손해사정 진행 후 최종 폐암으로 인정되었습니다.
병리적으로 암이 아닐 경우 보험금 지급 책임이 없다는 다양한 분쟁례부터 대법원 판결까지 존재하고 있습니다. 의사의 진단은 보험 약관에서 정한 암의 진단으로 인정하고 있지 않습니다.
약관에는 병리 전문의사의 현미경소견을 기초로 한 진단만 인정한다고 규정하고 있기 때문입니다.
