암 진단이 아니었으나 암으로 처리한 사례
안녕하세요~ 한결손해사정입니다.
이번 사례는 보험에서 경계성 분류표에 들어가는 D37.5 진단을 받았으나
손해사정사 선임 후 직장암에 해당하는 보험금이 처리 완료된 사례입니다.
D37.5 코드는 암이 아닙니다.
따라서 보험금이 암으로 처리되지 않으나
암으로 볼 수 있는 명확한 증명, 근거 등과 함께 손해사정을 진행한다면 다른 결과를 얻을수 있습니다.
진단서 및 병리검사 결과 확인사항
병원에 입원하여 시술을 받은 환자입니다.
병명은 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, D37.5 코드가 기재되었습니다.
보험에서 경계성종양 진단을 받은 환자입니다.
경계성으로 진단된 이유는
크기가 작은 신경내분비종양으로 판정되었기 때문입니다.
암처럼 진행할 확률이나 전이, 재발 등의 가능성이 매우 낮으며
현재 종양의 검사 결과나 수치도 양호한 병리소견이 나왔기 때문에
소화기내과 전문의는 환자의 진단을 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 판정한 것입니다.
손해사정 처리
암 기준의 보험금 처리를 위해서는 인정가능하고 합당한 증거들이 제출되어야 합니다.
암으로 처리해야 하는 타당한 논리와 주장 등도 필요합니다.
상기 사례는 직장암 진단으로 볼 수 있다는 손해사정서와 구체적 근거들을 사례에 맞게 준비하였고
보험회사의 검증 후 직장암 기준의 보험금 처리가 되었습니다.
