신경모세포종 (inflammatory myofibroblastic tumor) 진단을 받은 환자입니다.
질병명 복부의 악성 신생물 , 한국표준빌병분류번호 C76.2 코드를 받은 진단서를 제출하였으나
보험회사에서는 암에 해당되지 않는 검사결과를 보이므로 보험금 지급을 거부한 사례입니다.
암으로 진단을 받았어도 보험금은 암으로 보상받지 못하는 사례가 암보험 분쟁의 대표적인 유형입니다.
가입자분들께서는 의사가 암으로만 진단하면 무조건 보상이 되는 것으로 알고계시지만
실제 보험금 실무에서는 그렇지 않으며 임상의사의 진단이 아닌 병리의사에 의하여 진단된 암만 인정됩니다.
실제 보험사에서 환자측에게 보내온 서류와 함께 살펴보겠습니다.
보험금 청구에 대한 안내문입니다.
내용을 보시면 질병사고 (암진단) 청구를 하였으며 관련 심사를 진행하였고
결과는 암은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 의사에 의하여 내려져야 한다고 명시하고 있습니다.
복부암 청구를 한 사실은 확인되지만 관련 조직검사결과 및 제3의료기관 자문회신내용을 종합한 결과
암으로 볼 수 없으며 형태학적분류 M8825/1 에 해당하는 진단으로 확인되어
암이 아닌 경계성 종양으로 삭감 지급처리를 한 것입니다.
진단서에는 분명 악성에 해당하는 병명과 C762 코드가 기재되었지만
보험사의 심사 및 조사 결과는 D48.4 에 해당하는 복막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물입니다.
따라서 가입금액의 20% , 10% 지급비율에 해당하여 암진단비 지급을 거부하고 소액만 처리한 사례입니다.
보험회사가 근거로 사용한 의료자문회신서입니다.
신경모세포종 진단은 악성신생물에 해당하지 않는다는 의학적 소견을 보험회사에 회신하였습니다.
행동양식이 불확실한 (미상) 종양이기 때문에 형태분류 /1 에 해당하는
보험에서의 경계성종양에 해당한다는 의견으로 암으로 인정하지 않았습니다.
C76 -> D48 로 진단명 및 코드 변경이 된 것입니다.
사례의 진단서입니다.
국내에서 이름을 대면 누구나 아는 대형병원의 진단이라고 하더라도
보험금 지급 요건이나 병리진단 등에 합당하지 않는다면 보험금 지급이 거부될 수 있습니다.
상기 사례의 경우 보험회사의 주장에 타당성이 전혀 없는 것은 아닌 사례입니다.
하지만 보험 분쟁은 각 케이스별로 해결을 해야 하며
의무기록 , 정밀검사기록 등을 분석하여 암보험 지급 사유에 해당한다고 판단하여 손해사정업무를 위임받았습니다.
신경모세포종의 암진단비 해당사유에 대한 효과있는 주장과 근거를 제시하였지만
한 번 지급 거부 결정을 내린 보험회사에서는 지급 거절의 근거를 갖고 있는 상태였기 때문에
결정을 번복하는 것은 쉽지 않으며 오히려 추가적인 면책 근거 확보를 위한 재조사를 진행하였습니다.
이와 같은 상황들 때문에 보험분쟁은 보상 청구 전 부터 해결하는 것이 좋습니다.
필연적으로 분쟁이 발생하는 유형들을 의사의 진단만 믿고 청구하였다가 보상 거절 처리된 사례들이 많습니다.
보험 분쟁을 해결함에 있어 중요한 요건이나 핵심이 되는 내용들은 각 케이스별로 다릅니다.
본 사례의 경우에도 보상 쟁점이 되는 여러 내용들에 대한 효과적 증명을 통해
오랜기간의 분쟁끝에 손해사정사 의견대로 거부되었던 암보험금 전액이 입금 처리 된 사례입니다.
암 관련 분쟁 사례의 판단은 서류를 근거하여 확인해야 합니다.
단순한 진단서 내용과 관련 질병명 (주상병) , 질병코드만으로 해결되는 문제가 아니기 때문에
보상 청구 전 병리검사결과지 등을 토대로 검토를 받아보시는 것이 좋으며
보험금 지급이 거부되었거나 삭감 처리를 받으셨다면 해결가능성이 있는 사례인지 손해사정사와 함께 검토하세요
