암으로 진단을 받았으나 암이 아니라고 하는 사례들이 많습니다.
병원에서 검사와 치료 , 수술 등을 받고 난 뒤에는 발생한 종양이 어떤 성질을 가지고 있는지 판정을 하게 되며
악성신생물로 판명되었을 경우에는 최종적으로 암진단을 받게 됩니다.
발견된 종양이 악성신생물로 최종 확진 되었다면 질병분류 C00 ~ C97 사이에 위치하는 코드를 받게됩니다.
발견부위나 종양의 성질 등에 따라서 C코드 뒤에 붙는 숫자는 달라집니다.
진단서를 발급받아보면 진단명과 함께 한국표준질병사인분류코드가 함께 기재되어 있습니다.
질병코드 C로 시작하는 코드를 받았다면 악성신생물의 범위에 속하는 진단을 받으신 상황입니다.
보험약관에서도 암으로 보상하는 악성신생물 분류를 정하고 있는데
질병코드 체계에서 정한 범위와 같습니다.
암진단이 확정되어 진단서와 검사결과지 등을 통해 보험금을 청구했으나
치료의사가 내린 진단을 부정하고 상피내암이나 경계성종양으로 바꾸어 보험금을 삭감하는 사례들이 있습니다.
실제 사례를 하나 소개합니다.
의료자문 결과.PNG
환자는 종양이 발견되어 큰 규모의 병원에서 수술을 받았고
최종적으로 암이라는 판정을 받았습니다.
진단서에는 직장암이라는 진단명과 함께 악성신생물 분류코드인 C코드가 기재되어 있었고
질병분류 코드 C20 으로 기재된 진단서를 발급받았습니다.
보험약관에서 암에 속하는 코드이기에 별다른 의심없이 보험금을 청구하였으나
보험회사에서는 자문이 필요하다고 하여 동의를 구했습니다.
필요한 사항에 적극협조하였던 청구인은 모든 과정이 끝나고 난 후
암으로 보상을 해주는 것은 어렵다는 통보를 받았습니다.
제3기관 의료자문 검토결과 암이 아니라 D37.5 코드에 해당하는 직장의 경계성종양이 타당하다는 결과가 나와
암이 아닌 경계성종양에 해당하는 금액만 지급을 받으신 것입니다.
본래의 청구금액의 90% 정도가 삭감되어 10% 정도의 비율만 받은 사례입니다.
의료자문을 진행하려고 하는 경우에는 유의해야 합니다.
이미 수 년전 부터 직장암 중 신경내분비종양이나 carcinoid , 유암종 등과 같은 종양들을
암이 아닌 경계성종양으로 진단을 바꾸어 부지급한 사례들이 많습니다.
의료자문 기관도 아마 청구인이 처음이 아니었을 것입니다.
자문 결과가 어떻게 나올지 알았거나 예상한 상태에서 의료자문 동의를 구하고 서명할 것을 요구했을 것입니다.
암진단을 불인정하는 유형 중 가장 흔한 형태가 바로 자문을 통한 암진단금 지급 거절입니다.
암진단비 지급이 거절되면 수술비 , 입원비 등도 암으로 받지 못하기 때문에
청구한 금액과 삭감되어 지급받은 금액의 갭은 큰 차이를 보입니다.
암보험 분쟁은 청구 전 부터 확실하게 대비하는 것이 좋습니다.
가입자가 모르는 상태이거나 대비 없이 진행하여 보험금 지급을 거부당하는 일들은 없도록 하시는 것이 좋겠습니다.
진단서 , 보험증권 , 조직검사결과지와 함께 분쟁 예상 건에 대하여
전문 손해사정사의 무료 검토를 받으실 수 있습니다.
자세한 내용과 분쟁가능성을 반드시 확인하여 청구하시어 분쟁을 최소화 하시길 바립니다.
D37.5.PNG
