안녕하세요 보험소비자측의 보상전문가 한결손해사정입니다.
일상생활중 사고로 신경계에 장해가 남는다면 보험에서 어떤 해택과 어떻게 그 해택을 받을 수 있을까요? 아마도 후유장해라는 담보에서 해택을 받는다는것은 주변 지인들로부터도 쉽게 얻을 수 있는 지식과 정보입니다.
하지만 장해를 어떤 방법으로 평가하고 그 평가된 장해진단서를 가지고 어떻게 보험금 산정을 하는지는 알지 못합니다. 보험 관계자라고해도 마찬가지일 것입니다.
지난 포스팅에서 후유장해 진단서 발급이나 평가를 위해 중요한 점, 주의해야 할 점에 대해서 알아보았다면 이번 포스팅에서는 실제 손해사정사례와 함께 알아보도록 하겠습니다.
보험약관상 후유장해는 무엇입니까?
후유장해라함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다. 상해와 질병의 차이는 계약한 담보에 따라 달라집니다. 즉, 일반상해후유장해라는 담보를 가입했다면 상해로 장해가 남았을때만, 질병후유장해 또는 질병소득보상자금이라는 담보를 가입했다면 질병으로 인해 장해가 남았을 때만 해당되는것입니다.
또한 후유장해의 정의에서 중요한것이 '치유된 후'와 '영구적인'의 해석입니다. 이 두 단어 때문에 분쟁이 발생하는데 간단하게 본다면 치료가 다 끝나고 치료를 더이상 한다고해도 영구적으로 그 장해가 고정된 상태를 말하는것입니다.
하지만, 후유장해에 대한 신체감정을 하는 주치의나 그 신체감정을 다시 평가하는 보험사의 자문의도 사람이기 때문에 다소 주관적인 판단이 있을 수 있고, 이 판단의 차이에서 분쟁이 발생할 수 있기 때문에 장해진단서 발급시기부터 주의할필요가 있습니다.
뇌, 척수, 말초신경계의 손상으로 ADLs 신경계 장해가 남았다면 평가는?
보험에서 장해는 신체의 13개부위에 대해 평가하는데, 다른 부위보다 '신경계,정신행동 장해'는 그런 주관적인 요소가 들어갈 수 있는 분야입니다. 특히 계속적인 치료를 했던 주치의와 단순 서류만 보고 평가를 하는 자문의와는 환자의 상태에 대한 평가가 다를 수 있습니다.
해당되지도 않는 상태에 대해 무리하게 높은 장해를 측정하는것은 불법입니다. 하지만 가장 객관적인 방법으로 평가를 하되, 최종적인 판단은 사람인 의사가 하는것이고, 그 객관적인 방법 또한 병원이나 의사마다 다를 수 있기 때문에 특히 ADLs 장해평가는 분쟁이 많은 분야인것입니다.
보상 손해사정사례로 보는 ADLs 평가와 보험금 산정
경추골절로 척수의 손상이 발생하고 하반신의 장해가 남아 신경계 장해에 대한 신체감정을 받으신분입니다.
신경계의 장해는 보험 약관상 5가지의 일상생활 기본동작제한을 평가하여 10~100% 사이의 지급률에 감정된다면 '보험가입금액*지급률'의 산정후에 보험금이 지급됩니다. 피보험자 A님은 사고일로부터 180일 경과한 후 신체감정을 받은 결과 각 항목별 합산 65%의 후유장해에 해당했습니다.
65%에 해당하는 장해로 보험금 청구결과 보험사에서 장해의 적정성에 대해, 그리고 사고와 과거력에 대해 조사를 시행했고, 그 결과 65%를 모두 인정하여 보험금 지급을 받았습니다. 장해진단서상 해당되는 지급률 만큼, 그리고 청구한 만큼 보험금이 나왔기때문에 어떠한 분쟁없이 끝이 났습니다.
하지만 그로부터 1년경과 후 당사에 보상상담을 신청하셨고, 상담 및 A님의 서류,상태등 각 항목별 검토 결과 65%가 아닌 100%도 해당될수 있겠다는 판단을 1차적으로하고 손해사정을 시작했습니다.
1년전 65%장해보험금 수령이후 1년만에 추가적으로 나머지 35% 장해보험금 수령!!
우선 주치의로 부터 신체감정된 후유장해 진단서상 65%까지만 해당되는지 부터, 관련 판례나 해당 약관해석상의 문제가 없는지에 대해 검토하였고 A님의 재신체감정 없이 관련자료만으로 100%에 해당한다는 손해사정서를 작성, 보험사에 제출하였습니다.
상황에 따라 Case by Case로 피보험자의 상태에 대한 신체감정조항에 따라 2차 3차 재신체감정이 필요한 경우도 있지만 그런 신체감정없이 그동안의 치료했던 자료, 그외 의학적인 자료나 법률적인 자료만으로도 후유장해 진단서를 다시 발급받지 않고서 후유장해 보험금에 대한 손해사정을 할 수도 있습니다.
손해사정서 제출 후 몇차례의 입장차와 분쟁이 있었지만, 최종적으로 보험사에서 피보험자 A님의 장해 평가 장해 지급률상 100%에 해당됨을 인정하여 나머지 35%에 대한 보험금을 지급! 장해보험금을 추가로 수령하였습니다.
순간의 사고로 하반신마비등의 신경계 장해가 남으면 50%이상으로 평가되는 경우가 많습니다. 보험계약내용을보면 '소득보상'이라는 담보가 있는데, 50%나 80%이상의 장해가 남으면 여기에 해당되고, 이 경우 연금식으로 보장되다보니 다른 담보보다 고액의 보험금인 경우가 많습니다.
다소 늦은감이 있었지만 당사와의 인연으로 1년이 지난시점에서 정당한 권리를 모두 찾은 사례로 뿌듯함이 더욱 컸던 사례였습니다. 가능하다면 후유장해진단서 발급과정의 신체감정을 받기전에 보상전문가의 조력을 받으시고, 이미 이번 사례와 같이 보험금 청구 후 종결이 되었더라도 늦지 않았습니다. 반드시 전문가의 조력을 받아 정당한 권리를 찾으십시오!!
한결손해사정
(우) 135-814 서울시 강남구 논현동 20-17 제일빌딩
전국대표번호(Tel) : 1644-0564 Fax : 02-6455-3482
