안녕하세요 금융감독원 정식 등록 손해사정회사 한결손해사정입니다.
보험소비자측의 보상도우미 동반자 한결손해사정입니다. 보험사에서 근무를 하면서 많은 분쟁을 몸소 경험하고 보험사의 입장에서 보험금 지급 거절을 위해 많은 노하우 함양을 위해 공부를 하면서 노력을 했었습니다.
정말 애매해서 분쟁이 될만한 사안도 있지만 때로는 무리하게 근거가 부족함에도 불구하고 보험금 지급을 거절하는 사례도 많았습니다. 이런것들이 아마도 성과주의에 의한 병폐가 아닐까 생각합니다. 저의 과거 노력 또한 그 병폐의 일부로 보일뿐입니다..
그래도 보험소비자측의 권익을 점차 강화하는 분위기라 근거없는 무리한 면책은 다소 줄었다고 생각했으나, 최근 베이비맘들의 상담과 문의를 들어보니 아직도 무리한 보험금 지급 거절 사례가 많은듯하여 그 사례중에 하나를 포스팅 해봅니다.
인큐베이터 비용 보상분쟁
바로 인큐베이터 비용에 대한 보상 분쟁입니다. 처음에는 하나의 상담 사례이겠지...생각했는데 베이비맘들의 상담이 많아지고 있는것으로 보아 분쟁이 많이 있는것 같습니다.
실 사례로 피보험자 OOO님은 조기출산으로 출산을 했고, 신생아는 인큐베이터에서 집중 간호와 치료를 받았습니다.
인큐베이터 비용으로 2천여만원 정도의 치료비가 나왔고, 당연히 보험금 수령을 예상하고 청구를 했습니다.
청구 이후 이틀째 되는 날, 보험사에서 조사가 필요하다는 연락이 왔고, 왜 인큐베이터 사용을 했는지등과 과거력 확인이 필요하다는 내용이었습니다. 약관상 보험 조사에 거부할 경우 보험금 지급 제한 사유가 될 수 있기때문에 보험사의 조사에 동의 하였습니다.
보험금 청구건에 대한 조사결과 보험금 지급 거절?!
조사결과 보험가입전에 보험계약자, 즉 산모가 자궁근종 진단을 받았다는 내용을 확인 하였고, 보험사의 의료자문 결과 그 과거력과 이번 조기출산과 관계가 있기때문에 보험금 지급을 할 수 가 없다고 하였습니다.
즉, 산모의 병력도 모두 가입당시 알려야 하는데 이를 위반했기 때문에, 고지의무 위반이고 이 고지의무 위반과 이번 조기출산과의 인과관계가 있기때문에 보험금 지급을 할 수가 없다는것이었습니다
처음에는 제 귀를 의심했습니다.
일단, 자궁근종 수술했던 과거력과 조기출산과 인과관계있다는 그 의료자문 내용에 의심했고, 또한 인과관계가 있다고 해도 태아를 피보험자로 하는 계약에서 신생아의 인큐베이터 비용을 면책한다는 그 담당자의 심사결과에 대해서도 의심을 했습니다. 하지만 제차 확인을 한 결과 계약자의 말대로 진행이 되어 관련 유리한 자료를 보험사에서 확보하고 있었습니다.
조기출산의 원인은 주로 자궁경부 근무력증에 의해 되는 경우가 많습니다. 보험사는 이런 인큐베이터 비용 뿐만 아니라, 산모가 자궁경부 근무력증으로 입원을 할 경우 임신관련질환이라며 그 치료비도 안줄려고 하고, 분쟁이 되고 있다는것은 이전에 포스팅을 한적이 있습니다.
하지만 그런 산모의 치료비용을 청구하는것도 아니고, 근무력증 이외에도 여러가지 원인이 있을 수 있고, 이번 사례처럼 단 1%라도 관계가 없을 수 없다고 말할수는 없습니다. 그렇지만 그 1%를, 직접 출산에 관여한 의사도 알기 어려운데, 자료만 보고서 판단을 하는 의료자문의가 인과관계가 있다고 말한다니.. 객관성이 있는 자료인지 궁금합니다.
보험금 지급거절에 대한 재심사요청 결과 보험금 전액 인정 지급!!
보험 가입전에 자궁경부 근무력증 진단을 받은적이 있다고 해도, 이 정도의 진단을 일반 보험소비자들이 가입당시 알려야 할 중요한 사항에 포함이 되는지도 분쟁이 될 수 있습니다.
이런 상황에서 보험사의 이번 심사과정은 불합리 하다는 판단이 들었고 이에 당사의 손해사정 관련 사항을 알려드리고 재심사 해줄것을 요청한 결과, 4일정도의 시간이 소요된 후 보험금 지급을 결정했다는 통보가 왔습니다. 분쟁으로 그동안 심한 스트레스를 받았지만 보험금을 제대로 받을 수 있어서 다행인 사례였습니다.
보험을 가입할 때, 태아의 상태나 산모의 상태를 알려야 하는것은 당연합니다. 그것을 계약전 알릴의무, 고지의무라고 하는데 문제는 어디까지 알려야하는지에 대해 당사자간의 입장이 달라 항상 분쟁이 되고있습니다.
상법상 제651조에 의해 고지의무 위반에 따른 직권해지와 그에 따른 보험금 지급 거절, 또는 상법 제644조의 객관적 확정의 효과로서 동일한 진단이 아니더라도 계약을 무효화 시킬 수 있습니다. 이 근거로 보험사에서는 과거 질환에 대해서는 다소 강력하게 심사를 하고 있지만, 그 근거는 항상 관련자료를 바탕으로 하게됩니다.
보험분쟁에서 중요한것은 관련자료의 확보!!
즉, 관련자료를 누가, 어떤 의도로, 어떤 시기에 확보하느냐에 따라 보험금 지급 여부에 큰 영향을 미칠수있습니다. 이런 관련자료를 보험사에서 먼저 확보하게 둔다면 그것부터가 객관성을 잃는 손해사정이 될 수 있습니다. 반드시 보험소비자측의 보상전문가인 손해사정사의 조력을 받아 보험료에 대한 정당한 권리를 찾으십시오!!
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