안녕하세요 금융감독원 정식 등록 손해사정회사 한결손해사정입니다.
B형간염과 간암과의 인과관계에 대해서는 언론이나 학습등을 통해 많이들 접하게 됩니다. B형 간염 보균자라면 간암에 걸릴 확률이 많다고해서 B형간염과 간암과는 인과관계가 있다고 말합니다.
이는 특히 보험에서도 많이 언급되는 부분인데, B형간염과 간암과는 '상당한 인과관계가 있다'라고 합니다. 즉 보험가입전 B형간염 보균을 알고있었던 상황에서 보험가입 후 간암 진단 또는 간암으로 사망했을 때 보험사는 간염과 간암과의 인과관계를 따져 '계약전 알릴의무 위반'의 효과로 보험금 지급을 거절합니다.
보험사에서 바라보는 간암의 원인은?
문제는 B형간염뿐만 아니라 어떤 병명이든 보험가입전에 진단 또는 치료를 받은 내용이 있으면 간암과의 인과관계를 따진다는 것입니다.
표에서와 같이 간암의 원인으로 잘 알려진 간염도 있지만 '기타'라는것이 있습니다. 이 기타에는 비만이나 흡연, 음주등 왠만한 일상생활에서 나올 수 있는것들이 포함되어 있습니다.
그만큼 간암이라는것이 생활습관등에서 많이 발생하는 병명이라는것인데, 그래서인지 보험사와 소비자간에 분쟁이 가장 많은 분야입니다.
어떻게든 보험가입전 진단이 있으면 이와 관계를 지을려고 하고, 마땅히 인과관계가 있을만한 병명이 없다면 가입당시 고지의무를 성실히 하지 않았다는 이유로 계약의 무효화를 주장하기도 합니다.
간암진단시 보험가입전 고지의무위반 사항이 잇었다면?
간암과 전혀 관계없는 질병이나, B형간염 고지의무 위반후 간암 진단을 받고 보험금 청구를 한다면,
결론적으로만 보면
첫번째로 계약전 알릴의무 위반사항을 확인해서 인과관계가 있다는 논리로 보험금 지급 거절을 하는것이고
두번째로 그런 논리, 즉 인과관계가 있다는것이 성립되지 않는다면, 보험가입 당시 계약전 알릴의무를 성실히 했다면 보험가입을 거절(인수거절)을 했을거라는 원론적인 논리로 계약의 해지와 함께 보험금 지급 거절을 하게됩니다.
왜? 많은 암청구건중 간암 보험금 청구건에서 더욱 분쟁이 심할까요?
여러가지 병명과 암중에서도 왜 간암 보험금이 유독 분쟁이 많을까요? 아마도 간암에대한 보험사의 시선이라고 보입니다.
간암 청구건은 고지위반 사항이 있을 확률이 높다!!
즉, 간암으로 보험금 접수가 되면, 일단 조사(=실사)부터 진행합니다. 왜냐하면 다른암에 비해 간암진단 청구건은 보험가입전 고지의무 위반 사항이 있을 확률이 높고, 꼭 간염이 아니더라도 인과관계를 맺을만한 질병이 워낙 많기 때문입니다.
애초에 그런 입장이나 지침하에 심사와 조사가 진행되다보니 서로의 엇갈린 주장도 발생하고 분쟁도 발생하게 되는것입니다.
또한 상대적으로 보험금이 적은 실비청구건에 대해서는 정밀심사, 즉 반드시 조사를 하지는 않지만
간암진단으로 인한 암진단비 또는 간암으로 인한 사망보험금 청구시에는 보험 가입이 몇년이 경과되었던 일단 조사를 하는것이 대부분입니다. 진단비나 사망보험금 같은 특약에서는 가입한지 몇년이 지났더라도 보험금 지급을 거절 사유로 충분하기 때문에 일단 조사부터 진행하는 것입니다.
보험가입전 B형간염 고지의무 위반, 암보험금 지급 거절이 무조건 타당한것인가?
2013년 간암진단을 받고 실비와 암진단비에 대한 손해사정을 위해 당사에 의뢰 되었던 사례입니다.
보험가입한지는 3년이 훨씬 경과 되었는데도 보험사에서 요청한 의무기록상 '간염보균자'로 투약중임이 확인되었다는 이유로 고지의무 위반 사항 확인 및 암진단의 적정성 확인을 위해 조사가 필요하다는 입장과 요청이었습니다.
보험사의 조사에 대한 무조건적인 거부는 보험금 지급 제한 사유에 포함되기 때문에 무조건적인 조사거부를 할 수는 없습니다.
하지만 상법 및 약관에 대한 법률적 해석상에 따라 적용을 다르게 할 수 있기 때문에 보험사의 조사요청에 당사의 입장과 관련자료만을 수차례 전달한 결과
2주 경과후 일체의 추가서류 요청이나 조사,실사 없이 보험금 전액 지급 및 납입보험료 전액 면제!!
피보험자 OOO님은 간암으로 진단받고, 보험금 청구여부를 한참 망설였다고 합니다.
누군가 나의 진료기록을 조사하는것 자체도 거부감이 생기고, 분명 보험가입 후 B형간염 진단을 받은것 같지만 고의가 아니었기 때문에 정확히 언제 알았는지도 몰랐기 때문에 그에 대한 분쟁에 휘말리고 싶지 않아서 수술 후에도 망설이다가 몇개월만에 당사를 통해 청구를 하게 되었습니다.
실제 보험금 청구 결과 추가적으로 제출하라는 서류가 생기고, 조사가 필요하다는 안내가 있었을 때도 스트레스 받지 않기위해 몇번을 포기하려고도 했지만, 결과적으로 보험사와는 단 한통화만 하고 일체의 추가적인 조치없이 보험금 지급을 받았습니다.
이러한 사유로 2주라는 다소 긴 시간이 소요되긴 했지만, 보험청구전 당사에 먼저 상담과 의뢰를 한 결과 피보험자 OOO님이 우려했던 개인적인 사생활에 대한 보호와 보험금 전액 수령이라는 성과가 있어 보람된 사례였습니다.
고지의무 위반이라는 손해사정 분야에는 정답이 없습니다. 전문가들 또한 전반적인 자료를 확보해야만 그때서야 답을 찾을 수 있을정도로 복잡한 전문 분야입니다. 고지의무 위반은 특히 누가 어떻게 어떤의도로, 어떤 시기에 관련자료를 확보하느냐에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.
반드시 보험청구전 먼저 전문가와의 무료상담을 권하고, 상담 결과에 따라 전문가인 손해사정사의 조력을 받으십시오!!
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