보험회사도 많고 보험상품도 그에 비례해서 굉장히 많습니다.
하지만 그보다 많고 홍수처럼 갈수록 늘어나는것이 '특약'이라고도 불리는 담보입니다. 사망보험금, 암보험금, 실손보험금, 성인병진단보험금, 홀인원축하금...등 갈수록 소비자의 욕구에 맞추기위해 새로운 상품과 함께 담보도 늘어나고 있습니다.
이중 인보험의 처음 취지이자 가장 대중적으로 알려진 담보가 '사망에 대한 보험=종신보험'과 '암진단에 대한 보험=암보험' 일것입니다.
그만큼 예전이나 지금이나 앞으로도 사망과 암에 대한 보험은 보험을 얘기할 때 뺄 수 없는 부분입니다.
그런데 문제는 그만큼 많은 계약 탓인지, 암보험금에 대한 분쟁 또한 끊이질 않고 계속 발생하고 그 해결을 위한 소송 또한 난무한 상태라 안타까울 따름입니다.
암보험금의 분쟁유형과 분쟁발생 이유
암보험금에 대한 보험사와 소비자간에 가장 많이 발생하는 분쟁유형과 각 유형별로 그 이유를 간략하게만 본다면
◈ 첫번째, 소화기계의 암
소화기계 즉, 위나 대장등에서 발생하는 암으로 대표적으로 점막내암, 유암종, 기스트(GIST)등이 있습니다.
이는 조직학적으로 이것이 악성암이 맞느냐, 아니면 악성암의 전단계인 상피내암이나 경계성 종양이냐에 대한 분쟁이 주 내용입니다. 보험학적으로도 분쟁대상이 되기는 하지만, 의학계에서도 유암종이나 대장의 상피내암(=제자리암종), 그리고 기스트에 대해서 '악성으로 볼 수 있다 VS 볼 수 없다'는 엇갈린 주장이 계속적으로 발생하고 있습니다.
◈ 두번째, 뇌하수체 종양
크게는 뇌종양이라고도 합니다. 뇌에 발생한 종양중 그 종양이 조직학적으로 악성이라고 하면 당연히 분쟁은 발생하지 않습니다. 이에 대한 의학계의 엇갈린 주장도 없습니다.
하지만 뇌에 발생한 종양중 조직학적으로는 암이 아니지만 보험학적으로 봤을때는 암보험금 청구 할 수 있습니다.
다른 부위의 일반 양성종양과 다르게 뇌, 특히 그중에서도 두개골의 기저부에 있는 뇌하수체 선종에 종양이 발생했다는 비록 양성이긴 하지만 그 위험도나 예후가 일반 암과 유사하기때문에 이를 보험학적으로 '임상적 암으로 인정할 수 있다 VS 인정할 수 없다'의 엇갈린 주장이 발생합니다.
◈ 세번째, 갑상선 암
최근 암 발생륭에 대한 조사결과 가장 많이 발생하는 암중에 하나인 갑상선암. 이 갑상선암에 대해서는 '갑상선암이 맞다 아니다'에 대한 이견은 없습니다.
최근 분쟁이 되고 있는것은 이 갑상선암이 주변 림프조직에 전이 했을 때 이 전이된 암에 대해서 어떤 진단, 어떤 질병분류번호가 적정하느냐에 대한 분쟁입니다.
소비자측에서는 'C77' 이라는 질병분류번호는 타당하므로 갑상선암 보험금(보통 일반암 보험금의 20% 금액)이 아닌 일반암 보험금 지급을 주장하고 보험사측에서는 'C77' 이라는 질병분류번호 자체가 잘못 내려진것이다. 그렇기 때문에 일반암으로는 인정할 수 없고 갑상선암 보험금만 지급 한다는 서로 엇갈린 주장으로 분쟁이 발생하고 있습니다.
◈ 네번째, 난소의 경계성 종양
난소의 경계성 종양은 말 그대로 악성이 아닌 악성 전단계 '경계성 종양'입니다.
일반적으로 경계성 종양은 일반암의 20%정도 수준의 보험금으로 보험사는 당연히 이른 경계성 종양 보험금 지급을 주장하고, 소비자 측에서는 난소의 경계성 종양의 경우 보험 가입 연도에 따라 일반암으로 인정을 해주는것이 타당하다라는 엇갈린 주장으로 분쟁이 발생하고 있습니다.
◈ 다섯번째, 간암
마지막으로 가장 많이 발생하는 유형중에 하나가 간암입니다. 간암의 경우 보통 조직검사를 않하거나 할 수 없는 상황임에도 불구하고 일부 보험사에서는 무조건적으로 조직검사 결과지 없이는 암으로 인정 할 수 없다는 입장을 고수합니다.
그래서 조직검사 이외에 다른 방법으로 악성암이 맞다는 것을 증명해야하는 어려움이 있습니다.
또한 간암의 경우 암인정이외에도 고지의무 위반을 근거로 보험사에서 가장 많은 조사, 실사를 하는 질병이기도 합니다. 보험가입전 B형간염이나 간경화등, 보험가입 한지 몇년이 지나도 어떻게든 과거력을 찾아 그(고지의무위반)를 근거로 보험금지급 거절을 하기 위함입니다.
☞ 각 유형별로 분쟁이 계속 발생하고 있으며, 이에 대해 당사, 한결손해사정이 소비자측의 위임을 받아 보험사로부터 보험금을 받아낸 성공사례에 대해 알아보도록 하겠습니다.
