분쟁 원인
수술 후 방광의 악성 신생물 (C67) 최종 진단이 확정되었으나 보험금 지급 거절
보험회사의 5대 대형병원 중 한곳에 의료자문 의뢰
의료자문 결과는 방광의 상피내암종(제자리암) 진단이 타당하다는 결론
병리검사 결과 D09.0 진단으로 볼 수 있어 암진단비 등 지급 거절 종결
해결
병원에서 수술 후 방광의 악성 신생물 진단이 최종으로 내려졌습니다.
다른 암보험금도 동일하지만 진단서의 단순한 내용만 따져 수백~수천만원의 보험금을 지급하지 않으며 상세한 검사 결과와 진단에 관한 근거 등을 확인하여 의사의 진단이 기준에 맞지 않을 경우 의료자문을 시행합니다.
담당의, 주치의가 방광암이라고 했어도 의료자문은 반대 의견이 가능한 상황에서 주로 시행됩니다.
해당 사례는 보험회사가 몰라서 의료자문을 하는 것이 아닙니다.
보험금 지급 거절의 증거를 만들어내기 위함입니다.
아무 대비도 없이 보험회사의 절차에 따라간다면 안좋은 결과를 얻을수 있습니다. 보험사가 사람을 배치하고 돈까지 써가며 멀쩡한 진단서가 있음에도 의료자문을 왜 요구하는지 생각해봐야 합니다.
상세 서류 검토결과 의료자문 및 보험사 처리 결과에 관하여 부당한 결론임을 확인하였고 방광암 진단이 타당하다는 손해사정 진행, 보험금은 방광암 기준으로 처리되었습니다.
