분쟁 원인
뇌하수체 종양 수술 및 병리검사 진행하여 뇌하수체 프로락틴 분비 종양 확정
의사의 최종 진단은 D35.2 코드로 확인
보험 약관에서 정한 암의 분류에 해당이 없으며 담당의가 최종 진단 병명을 D352 코드로 명시한 사실이 확인되어 암진단비 등의 보험금 면책 처리
해결
뇌하수체 종양에 관한 분쟁은 아주 오래전부터 지속되는데 쟁점이 계속 변화하고 있습니다.
과거에는 임상학적 악성에 관한 쟁점으로 보험회사와 청구자 간의 다툼이 이어져왔지만 대법원에서 수술 후 병리검사 결과가 양성으로 판정되었다면 보험금 지급 책임이 없다는 판례가 나온 이후 정리가 되었으나
최근 뇌하수체 선종, 뇌하수체 신경내분비종양 등의 명명법과 다른 행동양식 분류에 관한 기준으로 다시 분쟁이 벌어지고 있습니다.
뇌하수체 종양에 관하여 양성으로 판명되는 경우가 거의 대부분이기 때문에 해당 진단서를 그대로 청구할 경우 위와 같은 보험금 처리 결과를 받게 됩니다.
뇌하수체 선종 자체가 암은 아니기 때문에 암진단비, 암수술비 등의 보험금이 지급되기 위해서는 암보험 지급 사유에 관한 입증이 명확해야 합니다.
보험사 측 부지급 결정 의견이 있었으나 해당 병리학적 진단에 관하여 의사의 진단은 비록 양성이지만 병리적 악성으로 보기 충분하다는 손해사정서 및 근거 등을 제시하여 지급 거절 의견으로 나온 결과에서 암보험 지급으로 최종 마무리 되었습니다.
보험금 지급 대상이라는 입증책임은 청구자에게 있기 때문에
약관 기준 상 면책, 부지급 대상인 진단은 별도의 지급 사유 증명이 없는 이상 보험금 지급이 어렵기 때문에 청구 전 손해사정사와 함께 검토하여 진행해야 하는 유형의 분쟁입니다.
