분쟁 원인
뇌졸중에 하나에 해당하는 경동맥 협착증 진단 확정
병원에서 MRI, MRA 등 정밀검사를 실시하고 경동맥 등 부위의 협착 소견이 나와 진단서 발행
보험회사는 확인해야 할 사항이 있다며 의료자문 요구, 별다른 의심없이 동의
의료자문 결과 경미한 협착으로 판단되며 초음파 상 유의미한 혈류 속도 변화는 확인되지 않음 등을 이유로 경동맥 협착증 I65.2 진단은 적절하지 않다는 의견으로 뇌졸중 보험금 지급 거절
해결
뇌졸중 보험금 심사는 진단서로 하는 것이 아니라 뇌졸중으로 진단을 확정할 수 있는 근거가 있는지를 보는 절차입니다.
따라서 보험금 청구 시 MRI 등의 영상검사 결과 판독지 제출이 필수로 지정되어 있으며 실제의 보상 심사는 이 서류를 보고 진행합니다.
심한 뇌졸중으로 인한 근거가 명확할 경우 보험사는 별도의 조사를 실시하거나 의료자문 요구를 하지 않습니다.
비용과 지연 시 이자도 지급해야 하는 과정이기 때문에 아무런 문제가 없는 유형에서는 진행되지 않는 절차입니다.
의료자문을 진행하는 이유는 청구 케이스마다 다르지만 의사의 진단이 적합하지 않다고 판단하여 진행하는 경우가 많습니다.
이 때 보험금 지급 거절을 위해 하는 과정이라고 한다면 누구라도 동의할 가능성이 없기 때문에 진단이 적합한지 확인해보겠다는 원론적인 안내만 하고 있습니다.
뇌졸중은 현재 새롭게 등장한 질병이 아니며 아주 오래전부터 협착의 정도가 경미하였을 때 제3의료기관 자문, 대학병원 자문 등에서 경동맥 협착증 확정 진단을 내리지 않는 것을 보험회사는 잘 알고 있습니다.
따라서 면책 근거만 수집하는 절차에 의심없이 동의할 경우 위와 같은 결과를 낼 수 있습니다.
의료자문 회신서까지 있는 상황에서의 보험금 분쟁이 쉽지 않지만
해당 사례는 보험사 측 의사가 본 경미한 협착이라는 판단 자체가 오류가 있다고 판단, 환자의 뇌졸중 진단에 관한 객관적 근거 등을 준비하여 다시 진행하였고 청구 후 지급 거부되었던 뇌졸중 보험금 문제가 해결되었습니다.
뇌졸중 보험금 청구 시 보험회사로 보내야 하는 서류에 문제점이 있는지 반드시 확인해보고 보내야 합니다.
