분쟁 원인
최초 뇌출혈 CT 소견을 가지고 청구하였으나 지급 거절
뇌출혈 진단코드를 추가하여 청구하였지만 또다시 지급 거절
종양에 관련된 뇌출혈로 뇌출혈 질병코드를 부여할 수 없다는 주장
일반적인 뇌출혈의 형태가 아닌 출혈의 소견만 확인된다는 주장
해결
뇌출혈 진단비 심사는 우선적으로 CT, MRI 소견을 기초로 진행되지만
약관과 의학적 분류기준, 한국 질병사인분류 코딩 기준 등 다양한 쟁점들이 검토되고 있습니다.
일반 가입자의 경우 뇌출혈로 판정된 진단서와 I60-~I62 코드만 받으면 지급될 것으로 생각하는 사람들이 많지만
이렇게 단순한 심사는 과거에나 현재에도 기준이 되지 않습니다.
영상 판독 소견과 더불어, 약관에 규정된 병력, 신경학적 검진 등과 함께 진단되어야 하는 기준, 한국질병사인분류 상의 뇌출혈로 진단되어야 하는 요건 등 다양합니다.
상기 사례는 두차례의 뇌출혈 진단비 지급 거절 사유가 있었는데
보험사 측에서 재차 거부한 내용들은 일리가 전혀 없는 내용들은 아니었습니다.
따라서 이 경우 의사가 뇌출혈로 진단했다는 단순한 주장으로는 문제가 풀리지 않습니다.
종양에 연관된 뇌출혈 소견은 종양의 진행과 증상 중 하나로 여기기 때문에 질병사인분류에서는 별도의 뇌출혈 코드를 적용하지 않는 것이 기준입니다.
이 문제를 해결해야 했던 사례로
의사의 뇌출혈 진단은 적합하고 보험 약관에서 인정되는 뇌출혈 진단을 받은 것을 명확하게 입증하여 손해사정서 및 근거를 제출하였고
최종 결과는 뇌출혈 진단비 지급으로 마무리 되었습니다.
뇌출혈 진단비 청구 전 보상 요건들이 되는 내용들은 약관과 병원 기록을 살펴봐야 하고
보험회사의 현장심사, 추가조사, 의료자문 등의 안내를 받았다면 손해사정사 상담이 필요한 상황입니다.
