분쟁 원인
병원에서 내시경적 용종 절제술 시행 후 직장암 진단
보험에서 인정되는 직장의 악성 신생물 및 C20 코드가 기재되었으나 보험회사의 보험금 지급 거절
금융감독원에 부당하다는 취지로 민원을 제기하였으나 신청 기각
병리검사 결과가 상피내암으로 나와 발생한 분쟁
해결
진단서가 암으로 되어 있다고 해서 무조건 암보험 지급을 하지 않습니다.
보험 약관에는 병리적인 암으로 진단이 확정되어야 하는 규정이 있어 진단서만 암이면 되는 것이 아니라 조직검사 결과도 암으로 나와야 합니다.
암보험 보상 실무에서 진단서는 절대적이지 않기 때문에 발생한 보상 문제에 관한 해결이 필요하지만
진단서만 가지고 잘못된 분쟁을 진행하거나 금감원 민원 신청을 할 경우 좋은 결과를 받기 어렵습니다. 암의 인정 기준이 아니기 때문입니다.
위 사례도
조직검사 결과가 상피내암으로 나와 보험금 지급을 거부하였고 보험회사의 의료자문 주장에 관하여 거부 의사를 표현하였으나 문제 해결은 되지 않았고
오히려 금융감독원에서 보험회사의 손을 들어주고 민원 신청 기각이 된 사례입니다.
조직학적 상피내암으로 볼 소견이 없는 것은 아니었으나
암보험 인정 여부에 관한 손해사정서 및 근거 등을 제시하여
민원 제기 후에도 해결되지 않았던 암보험금 지급이 완료된 사례입니다.
보험금 분쟁은 각 청구 건에 맞는 해결 방안이 제시되어야 합니다.
