분쟁 원인
병원 외부에서 변사 상태로 발견
경찰 현장감식 결과 외인이 없으며 검안의는 사인을 기타 및 불상 및 심근경색에 의한 사망으로 의심
내적인 요인에 의하여 사망하였으나 급성 심근경색 확정 진단의 증거가 없음
해결
급성 심근경색 관련 진단금은 보험금 지급 방식이 약관에서 정한 정밀검사를 실시하고
정밀검사 결과를 기초로 하는 의사의 진단만 인정합니다.
단순히 급성 심근경색이 의심된다는 내용이 확정 진단을 의미하는 것은 아니라서
진단비 보상이 거절됩니다.
위 사례도 보험회사에 심근경색 관련 보험금을 유족이 청구해보았으나
보험회사는 확진이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부한 사례입니다.
응급실에서 별다른 정밀검사가 없었고 심근경색으로 사망했다는 증거가 부족한 사례였지만
여러 기록들을 종합하여 망인의 사망은 심근경색으로 인한 것임을 근거와 함께 입증하여 진행한 사례입니다.
보험 약관에서 정한 요건에 해당하지 않았고
심근경색의 진단, 치료를 받은 사실이 없고 부검도 시행하지 않은 기타 및 불상의 상태였지만
올바른 손해사정 절차가 진행된 후의 최종 결과는 부지급에서 지급으로 결과를 바꾼 사례입니다.
급성 심근경색 의심, 의증 등의 상태의 진단비 청구는
보상 요건을 갖추기 쉽지 않은 상태이기 때문에 손해사정사와 함께 진행하는 것이 좋은 방법입니다.
