분쟁 원인
종합병원 정밀검사 시행 후 전문의에게 경동맥의 폐쇄 및 협착 진단 확정
I65.2 (i652) 코드가 진단서에 기재되어 가입된 보험의 뇌졸중 보상 대상이었으나 보험금 부지급
다른 대학병원에 의료자문을 실시하여 경동맥 협착증 진단을 불인정하고 대뇌 죽상경화증 I67.2 진단으로 주장하여 면책
해결
뇌졸중, 뇌혈관질환 등의 뇌질환 진단비 지급은 진단서 하나로 결정되지 않습니다.
많은 가입자들이 진단서가 있으면 보험금이 나올 것이라는 기대를 하고 있지만
실제 보험금 심사는 약관의 기준인 병력, 신경학적 검진과 함께 진단이 내려졌는지,
약관에서 규정한 검사가 시행되었는지, 검사 결과 상 보상하는 뇌졸중, 뇌혈관질환 등의 진단이 적정한지,
다른 대학병원 교수나 전문의가 봤을 때에도 동일한 진단이 나올 확률이 있는지 등을 정밀하게 심사하고 있습니다.
문제 사례도 지역 종합병원에서 진단을 확정 받았지만
보험회사는 경미한 협착 정도만 있는 환자에게 경동맥 협착증 진단을 내렸다고 판단
다른 대학병원 전문의에게 자문하여 뇌졸중 진단이 적정하지 않다는 근거를 확보하고 보험금 부지급 처리를 한 사례입니다.
처음부터 보상이 안된다고 설명하는 경우도 있지만 가입자의 이의제기나 전문가 선임 등에 대비하기 위하여 근거를 확보한 뒤 안내하는 것이 일반적이라서
보험금 청구 전부터 많은 준비와 충분한 근거 마련이 중요한 유형의 분쟁입니다.
상기 사례는 보험회사의 불인정 처리가 타당하지 않다고 판단, 뇌졸중 진단의 적정성을 다시 점검하고 증거들을 확보하여 진행하였고
지급 거절된 뇌졸중 진단비는 재 손해사정 후 가입자에게 전액 처리된 사례입니다.
