분쟁 원인
심장 질환으로 고주파 절제술 시행
보험 약관 기준의 수술의 정의를 부합하지 않는 수술
16대 수술비, 특정질병 (심질환) 수술비 부지급
해결
보험 약관의 수술의 정의는
치료가 필요하다고 인정된 경우이면서 해당 질환이나 부상의
"직접적인 치료 목적"으로 시행된 수술만 인정합니다.
수술의 방법은 보험 약관에서 생체에 절단, 절제 등의 조작으로 한정하고 있어
병원에서 수술이라는 명칭이 있는 수술확인서가 발행되었어도 보험에서는 수술이 아닌 경우가 있습니다.
본 사례는 심장 고주파절제술 의료행위를 면밀하게 분석하여
보험 약관에서 정한 수술의 정의에 해당함을 구체적인 근거와 함께 입증하여 문제를 풀어낸 사례입니다.
