분쟁 원인
대학병원에 입원 후 수술한 뒤 구불결장의 악성 신생물 진단 (colon cancer, sigmoid)
C18.7 코드 진단이 되었지만 조직검사 결과 pTis (제자리암) 소견으로 제자리암으로 보험금 삭감
해결
암보험의 가장 흔한 형태의 분쟁은 의사가 암으로 진단했지만, 보험금은 암이 아닌 제자리암, 경계성종양 등으로 지급되는 형태입니다.
보험 약관 기준으로 보면 병리의사 진단으로 암의 진단 확정을 정하고 있어 진단서는 때로는 무용지물인 경우도 있습니다.
일반 가입자들은 진단서의 병명, 질병기호 등이 중요하다고 생각하지만
모든 보험회사는 병리진단이 암이 맞는지를 심사하고 진단서의 내용과 일치하는지를 반드시 확인합니다.
조직검사 결과 0.2cm 크기의 종양이 점막근층 (muscularis mucosa invasion) 소견으로 나왔고 병리의사가 제자리암 진단을 내렸지만
보험금 삭감 지급의 부당함을 손해사정으로 진행, 구불결장암 기준의 보험금을 추가 수령한 사례입니다.
암으로 진단서가 나왔어도 반드시 조직검사 결과지를 확인해야 합니다.
