분쟁 원인
대학병원에서 수술 후 폐의 제자리암종 진단, 질병코드 D02.2
보험 약관에서 보상하는 암에 들어가지 않아 제자리암 보험금만 수령
해결
폐암은 C34 코드가 부여되는데 보험금 청구 시 폐암으로 진단될 수 있는 명확한 조직검사 결과가 있어야 합니다.
본 사례는 병원에서 전문의에게 폐의 제자리암종 진단이 되었고
질병기호도 암의 분류에 들어가지 않는 D02.2 (D022) 코드로 진단이 확정된 환자입니다.
조직검사 결과에서 pTis 병기로 볼 수 있는 선암의 제자리암 소견이 나와서 (adenocarcinoma in situ) 폐암으로 진단되었어도 문제가 발생하는 유형입니다.
제자리암 보험금만 처리되었으나
끝까지 손해사정을 진행하여 폐암 기준의 진단비, 수술비 등을 보험가입자가 수령한 사례입니다.
병원 의사의 진단이 암이 아닌 경우 보험회사가 이를 암으로 지급할 이유가 없습니다.
따라서 폐암의 진단이 확정되었다는 명확한 사실 관계를 입증하여 처리해야 합니다.
