인공관절치환술 받은 후 후유장해보험금 보상받은 사례입니다.
보험에서의 후유장해는 영구적인 신체, 정신의 훼손 상태를 뜻하며
의사의 판단도 중요하지만 보험약관에서 정하고 있는 후유장해 대상이 되어야 합니다.
후유장해 상태라고 의사에 의하여 진단이 나와도 보험에서 보상하는 장해가 아니라면 보험금을 받을 수 없습니다.
후유장해는 발생 원인에 따라서 재해 및 상해와 질병으로 구분되는데
보험 가입자마다 담보하는 위험, 가입 금액에 따라서 보험금은 크게 달라집니다.
넘어져 다치는 등 사고로 인한 후유장해라고 하여도
보험회사에서 질병 등의 원인을 문제 삼으며 보험금 지급을 거부하거나
심사 및 조사 과정에서 수집되는 보험금 청구 건의 불리한 근거 등을 토대로
큰 폭의 장해지급률 삭감을 통해 보험금을 온전하게 수령하지 못하는 사례들도 발생하고 있습니다.
보험사에서 알아서 처리해주면 좋겠지만
보험금 지급 사유에 대한 증명이 없다면 심사조차 하지 않으며
지급 사유에 대한 증명 후에도 넘어야 할 여러 쟁점들이 많기 때문에
후유장해 보험금 보상 과정은 순탄하지가 않습니다.
수년 전 보험금을 청구했으나 후유장해보험금을 지급하지 않은 사례에서
가입자의 손해사정사 선임을 통해 지급이 거절되었던 보험금 전액과 함께
최초 청구부터 보상 시점까지 지연된 만큼의 지연이자까지 모두 보상받은 사례입니다.
청구자 측은 자택에서 넘어져 응급실에 내원하였고 병원에서는 CT 검사 등을 통하여
우측 고관절의 폐쇄성 골절이라는 진단을 내렸습니다.
이후 고관절 인공관철치환술을 통해 수술을 받았고 이후 통원치료 후 보험금을 청구하였습니다.
진단서에는 우측 고관절 인공관절 전치환술이라는 수술을 받았으며
수술 후 약 12주간의 가료가 요한다는 진단서가 발급되었습니다.
외상에 의한 손상으로 볼 수 있는 S 코드가 부여되었으며
우측 고관절 골절에 해당하는 S720 코드가 진단서에 질병분류기호로 기재되었습니다.
이처럼 사고로 인한 손상, 골절 코드, 인공관절 치환수술이라는 표기가 되어있었지만
보험사에서는 수술비 등의 간단한 보험금만 처리하였는데
당시 후유장해 상태에 대한 가입자의 증명이 없었기 때문에 장해 관련 심사는 하지 않았습니다.
수년이 지난 후 손해사정사에게 후유장해 보상 가능성에 대한 상담을 받으셨고
가입자 측의 위임을 통해 손해사정업무를 진행하였습니다.
보험회사에서는 장해보험금 청구 시 각 장해에 따라서 심사하는 항목이 여러 가지가 있습니다.
재청구 진행 전 쟁점들에 대한 완벽한 준비를 하였고
보험회사에서는 추가적인 조사와 여러 절차들을 진행하였습니다.
진행과정에서 장해지급률에 대한 이견, 사고와 손해와의 관련성 등 여러 잡음이 계속되었지만
최종적으로 장해지급률 30%로 인정받아 해당 보험금 전액을 삭감 없이 수령하였습니다.
또한 최초 청구 시점부터 보험금이 지급된 시점까지 지연이자도 전부 처리 받았습니다.
장해 보험금 보상의 핵심은 각 청구 건에 따라서 달라집니다.
지급 사유에 대한 구체적으로 증명할 책임은 보험금 청구권자에게 있기 때문에
보험회사와의 분쟁을 이겨내기 위한 준비가 필요합니다.
청구자에게 유리한 내용이 대다수라고 하여도
보험금 면책 사유는 여러 가지가 아닌 단 한 가지의 이유로도 발생하기 때문에
문제점에 대한 완벽한 준비와 해결의 방법이 필요합니다.
보험사의 자체적인 판단으로 보험금이 지급 거절된 사례라고 하여도
사례에 따라서는 손해사정사와 함께 재진행하여 상기 건처럼 후유장해보험금을 받은 사례가 있습니다.
최종적으로 보험금을 받기까지 넘어야 할 쟁점들이 많은 사례들은
보상 청구 전부터 철저하게 준비해야 장해보험금을 받을 가능성이 높아집니다.
