고지의무 위반 사례
보험에 가입하기 전 입원 사실을 고지하지 않아
보험이 강제로 해지되고 청구한 유방암 진단비, 수술비 등의 보험금도 보상 처리가 되지 않았습니다.
보험을 가입할 때 보험사가 묻는 중요한 내용을 성실히 알려야 할 의무가 있으며
상법 651조의 고지의무, 약관 규정 상 계약 전 알릴 의무 입니다.
이 의무를 위반하게 되면
알릴의무 위반의 효과로 보험의 강제해지, 보험금 지급 거절, 납입보험료 미환급 등의 문제가 발생합니다.
보상 청구 전 꼼꼼히 따져본 후 청구해야 하지만
문제가 없다고 생각하여 보상 청구를 진행했다가 낭패를 보는 경우가 있습니다.
보험 가입 전의 병력, 치료이력, 검사이력 등을 확인하는 청구 건은
가입자도 문제가 될 내용이 없는지 따져본 후 진행하는 것이 좋습니다.
의학적으로 큰 문제가 없어도
질문표에 해당 사항이 된다면 고지해야 하며 미고지 시 문제가 발생합니다.
사례를 확인해보겠습니다.
유방암 진단을 받았습니다.
환자는 보상 청구를 진행하였고 보험사는 조사자 배치 후
가입자의 병원 이력 등을 확인하기 위한 현장심사를 진행하였습니다.
그런데
검사를 위하여 입원한 내용을 보험 가입 시 알리지 않았고
보험회사는 이 사실을 확인하여 보험을 강제로 해지하고
청구한 보험금도 지급하지 않았습니다.
고지의무 위반 공문 (계약 해지 및 보험금 부지급)
보험 계약 전 알릴의무 위반 사항을 확인했다는 내용으로
서류의 제목은 알릴 의무 위반에 따른
보험 계약의 해지 및 보험금 부지급 안내입니다.
병원에 입원한 사실을 알리지 않아서
고지의무위반으로 계약 해지, 지급 거절 처리를 한 것입니다.
보험사의 공식적인 문서까지 나온 사례였으나
부당한 지급 거절로 판단하여 손해사정을 진행하였습니다.
유방암 진단에 관하여
고지의무위반 사실과 관계없이 보험금 처리가 되어야 한다는 명확한 증명을 통해
보험금 지급 거절 문제를 해결하였고
지급이 거절되었던 보험금이 가입자에게 정상적으로 처리되었습니다.
