보험을 가입할 때에는 가입 시 묻는 사항에 대하여 성실하게 답변해야 하고
이를 위반하게 될 때에는 보험이 강제로 해지되거나 청구한 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
상법에서의 고지의무 , 약관에서의 계약 전 알릴 의무라고 하는데
가입자가 이를 고의로 알리지 않은 경우도 있지만
생소한 질문들과 묻는 사항들에 대한 귀찮음 , 별내용이 아니라는 자의적 판단 등
가입자가 잘 챙겨야 할 의무이지만 이를 잘 지키지 않아 피해를 보는 사례들도 발생하고 있는 상황입니다.
보험 고지의무 위반 시에는 해지나 보상 거절의 피해는 가입자가 직접적으로 받기 때문에
가입할 때부터 꼼꼼하게 질문들을 살펴 사실대로 알려야 향후 보상이나 해지관련 피해가 발생하지 않습니다.
보험가입이 불가능한 병력이나 투약력 , 검사이력 등이 있는 상태에서는
이를 알려도 보험을 받아주지 않지만 이를 숨기고 가입하여 향후 해지나 보상 거절 등의 피해와 함께
납입한 보험료도 돌려받지 못하기 때문에 고지의무를 사실대로 이행하는 것이 좋습니다.
실제 사례와 함께 살펴봅니다.
보험 가입 전 복통이 심해 병원 응급실에 내원하였고
당시 CT 등의 정밀검사를 시행하였고 검사결과에서 폐의 병변이 확인되었습니다.
구체적 부위까지 명시된 검사결과가 있었지만 가입자는 이를 알려야 한다고 인식하지 않고 보험에 가입했습니다.
보험 가입 후 이상이 없이 지내다가 폐의 종양이 발견이 되었고
수술을 받아 최종 원발성 폐선암 진단을 받게 되었습니다.
사례의 진단서 입니다.
좌측 폐의 원발성 폐암으로 C34.9 코드를 받은 진단서가 발행되었는데
폐 종양의 대한 좌하엽절제술, 종격동림프절 박리술 시행 후 조직검사결과 폐선암으로 확정되었습니다.
보험사에서 암진단비 청구를 위한 구비서류들을 준비하여 진단금 청구를 하였습니다.
보험사에서는 병력조사를 진행하였고
가입자가 알리지 않은 고지위반 사항들을 병원을 돌며 확인하고 기록을 확보하였으며
고지의무 위반에 해당하는 내용들을 구체적으로 적시하여 안내문을 발송하였습니다.
보험사에서 보내온 안내문입니다.
폐병변 이외에도 알려야 할 내용을 알리지 않은 사실이 상당수 발견되었습니다.
그 중 폐의 결절 및 폐경화 등의 병변 등을 알리지 않은 사실도 발견되었으며
이는 상법 651조 고지의무위반으로 인한 계약 해지 및 보통약관 규정에 의하여
보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거부한 사례입니다.
상기 사례를 볼 때 보험사에서 처리하는 방향이 타당해 보이지만
고지의무위반에 대한 판단이나 적용은 세부적으로 검토를 해봐야 합니다.
보험 가입 전 병력이 있었고 이를 알리지 않은 고지위반 사례였지만
상기 건에 대한 재검토 결과 고지위반으로 볼 수 없는 사항들이 확인되었고
보험금 또한 지급이 타당하다는 내용이 담긴 손해사정서를 제출하였습니다.
보험사에서는 손해사정사 의견을 받아들여 추가적인 조사 없이 지급 거부되었던 보험금을 처리하였던 사례입니다.
보험 고지의무 위반 여부의 적용과 판단은 보험사에서 하고 있기 때문에
부적절해보이거나 불공정한 결정이 내려지는 사례들이 있습니다.
고지위반으로 인하여 보험금 지급 거절이 되었다면 재검토를 해보셔야 하며
보험금 관련 문제는 보상 청구 전 부터 꼼꼼하게 검토하고 서류 접수를 하시는 것이 가장 좋습니다.
